Страница 9 из 16
Сведения по дифференциальному диагнозу отека легких в интерстициальной и альвеолярной фазах и острой пневмонии приведены в дифференциально-диагностической табл. 10.
Дифференциально-диагностические сведения, приведенные в табл. 9 и 10, позволяют судить о следующем.
Для острой пневмонии и экссудативного плеврита весьма существенна связь острой дыхательной недостаточности с простудой и туберкулезной инфекцией. Возникновение острой дыхательной недостаточности без видимых внешних причин характерно для спонтанного пневмоторакса. Сведения об имеющихся у пациентов заболеваниях вен, в том числе тазового флебита гинекологической этиологии, а также о других гнойно-воспалительных процессах, свежих травмах и недавних операциях при одновременно имеющемся синдроме острых болей в одной из половин грудной клетки наводят на мысль о тромбэмболии легочной артерии, которая к тому же сопровождается развитием синдрома острой сердечной правожелудочковой недостаточности (см. гл. 5, с. 101 – 102).
При пневмонии и экссудативном плеврите синдрому ОДН предшествует более или менее длительный период развития основного заболевания. Умеренное тахипноэ до 30 в 1 мин более характерно для экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса. Тахипноэ до 40 в 1 мин с затруднением вдоха и выдоха («тяжело дышать») более характерно для острой пневмонии. Чем чаще тахипноэ, тем более оснований думать о тромбэмболии легочной артерии, при показателе частоты дыхания больных 50 в 1 мин и более диагноз тромбэмболии легочной артерии не вызывает сомнений.
Боли в груди при дыхании (см. гл. 1, с. 25 – 27) присущи острой пневмонии, экссудативному плевриту, тромбэмболии легочной артерии, а их локализация указывает на сторону поражения легких. При спонтанном пневмотораксе болью сопровождается прорыв воздуха в плевральную полость, затем боль стихает и остается в виде неинтенсивных постоянных болевых ощущений на стороне патологического процесса.
Высокая гипертермия указывает на пневмонию, для других рассматриваемых здесь заболеваний она не характерна. Однако с целью исключения других возможных источников гипертермии требуется клинический осмотр, поскольку она может быть вызвана воспалительными заболеваниями, например тромбофлебитом, течение которого осложнилось эмболией легочных артерий. В этих случаях гипертермия, как правило, предшествует развитию ТЭЛА, что узнается по данным анамнеза.
Кашель с мокротой более характерен для острой пневмонии, сухой кашель – для плеврита. При спонтанном пневмотораксе кашля обычно нет. «Ржавую мокроту» при пневмонии следует уметь отличать от кровохарканья, которое наблюдается при ТЭЛА. Розовая пена изо рта и носа, указывающая на отек легких, не наблюдается при плеврите, пневмотораксе и ТЭЛА, а ее появление при пневмонии служит основанием считать, что типичное течение пневмонии осложнилось отеком легких.
Для больных с синдромом «острая дыхательная недостаточность» при отеке легких характерны бледность и цианоз кожных покровов. Отеки и одутловатость лица указывают на сердечную или почечную недостаточность, которая осложнилась отеком легких и острой дыхательной недостаточностью. При острой пневмонии нередко наблюдается патологический, часто односторонний румянец щек, соответствующий одностороннему воспалению легких.
Дыхательные экскурсии при двустороннем процессе – альвеолярном отеке или двусторонней пневмонии ослаблены равномерно с обеих сторон. При одностороннем процессе они ослаблены более на стороне поражения, а при спонтанном пневмотораксе дыхательные экскурсии на стороне поражения выключены. При всех вариантах синдрома острой дыхательной недостаточности определяется тахикардия. Тахиаритмия и экстрасистолия указывают на заболевания сердечной мышцы и часто наблюдаются при альвеолярном отеке. При спонтанном пневмотораксе иногда в начале заболевания отмечается брадикардия. Артериальная гипертензия может быть при альвеолярном отеке, если он осложнил течение гипертонического криза. При пневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе и ТЭЛА появление артериальной гипотензии служит показателем слабости сосудистого тонуса или сердечной деятельности с угрозой развития синдрома острой сосудистой недостаточности (см. гл. 8, с. 148 – 152) в виде кардиогенного или инфекционно-токсического шока.
При острой пневмонии, экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе максимальный объем демонстративной диагностической информации дают физикальные явления.
Области перкуторного притупления над легочными полями соответствуют по размерам и локализации зонам воспаления при пневмонии. Тотальное притупление с нижней границей тупости соответственно анатомическим границам грудной клетки и верхней границей на уровне определенного межреберья характеризует экссудативный плеврит. Перкуторный тимпанит является симптомом скопления воздуха в одной из плевральных полостей при спонтанном пневмотораксе, что особенно отчетливо выявляется в сравнении с другой, неповрежденной, плевральной полостью. Притупление перкуторного звука при ТЭЛА возникает сравнительно поздно, по мере развития перифокального воспаления, и для срочного лечебно-тактического решения практического значения не имеет.
При аускультации грудной клетки звучные крупнопузырчатые влажные хрипы определяются только при альвеолярном отеке легких. Напомним, что сухие свистящие хрипы свойственны бронхиальной астме. Для острой пневмонии характерны одностороннее или двустороннее ослабление дыхательных шумов, и на этом фоне различное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Ослабление дыхания на стороне поражения, отсутствие влажных хрипов и возможное наличие грубого шума трения плевры над зоной перкуторной тупости указывают на плеврит. При спонтанном пневматораксе дыхание на его стороне не выслушивается. При тромбэмболии легочной артерии физикальная симптоматика скудна и сводится к ослаблению дыхательных шумов. Мелкопузырчатые хрипы, подобные пневмонии, появляются позднее, по мере развития перифокального воспаления.
Проведение голосового дрожания односторонне усилено только при пневмонии, при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе оно ослаблено, для ТЭЛА эти изменения не характерны.
Если позволяют время и условия наблюдения за больным, то ценную диагностическую информацию дают данные рентгеновского исследования. В протоколе рентгеновского исследования присутствуют описания очаговых или тотальных рентгеновских теней при пневмонии, экссудативном плеврите и ТЭЛА или, наоборот, патологической воздушности одного из легочных полей при спонтанном пневмотораксе, а также другие признаки, обосновывающие рентгенологический диагноз.
Синдром острой дыхательной недостаточности при тромбэмболии легочной артерии также возникает остро. Первым его проявлением является резчайшая боль в одной из половин грудной клетки. Боль начинает стихать через несколько десятков минут. Нередко на высоте болевого приступа развивается кома. Одновременно с болью и комой возникает резкое тахипноэ – свыше 50 дыханий в 1 мин, что в комбинации с болью присуще только тромбэмболии легочной артерии. Кашель не характерен, однако вскоре после начала острой дыхательной недостаточности может возникнуть кровохарканье. Больные бледны, цианотичны. Выражена тахикардия. Иногда отмечается гипотензия, физикальные данные в начале заболевания скудны. На раннем этапе выявляется равномерно ослабленное с обеих сторон грудной клетки дыхание, и только по мере развития перифокального воспаления, т. е. спустя несколько часов и даже через 2 – 3 дня, начинают выслушиваться скудные сухие и мелкопузырчатые хрипы и появляются очаги укорочения перкуторного звука. В эти же сроки появляются и рентгеновские изменения, отчетливые только на снимках в виде клиновидных теней в легких с верхушкой клина, обращенной к корню легкого. Синдром острой дыхательной недостаточности требует экстренной госпитализации.
Известные сложности представляет дифференциальный диагноз ОДН 2-го уровня, вызванной затянувшимся приступом бронхиальной астмы (астматическим статусом) и ОДН 3-го уровня, вызванной острой пневмонией или отеком легких.