Страница 10 из 16
Отличие дыхательной недостаточности при бронхиальной обструкции, отеке легких и уменьшении дыхательной поверхности легочной ткани характеризует дифференциально-диагностическая табл. 11.
Таблица 11
Особенности проявления синдрома острой дыхательной недостаточности при бронхиальной астме и заболеваниях с уменьшением респираторной поверхности легких
** Все рисунки приведены в Приложении 3.
В отличие от ОДН 1-го, 2-го и 3-го уровней, ОДН 4-го уровня возникает на фоне демонстративных проявлений нейроинфекционных заболеваний с их характерным инфекционно-эпидемиологическим анамнезом и клиническими проявлениями.
Синдром острой дыхательной недостаточности осложняет течение токсикоинфекций и нейроинфекций, например ботулизма, столбняка, дифтерийного полирадикулоневрита.
При ботулизме и дифтерийном полирадикулоневрите острая дыхательная недостаточность развивается в результате паралича дыхательной мускулатуры межреберий и диафрагмы, а при столбняке в результате тонического сокращения тех же мышц. Поэтому при ботулизме при острой дыхательной недостаточности искусственную вентиляцию легких проводят методом тугой маски или путем интубации, а при столбняке перевод на ИВЛ выполняют с использованием миорелаксантов. Применение миорелаксантов и интубация являются врачебными специализированными реанимационными мероприятиями.
Для ботулизма характерно возникновение ОДН в виде приступа тахипноэ с эпизодами апноэ на фоне атонического запора, сменившего понос, диплопии, гнусавости и поперхивания. Для столбняка характерно ОДН в виде удушья в форме невозможности вдоха на фоне судорожного синдрома. Дифтерийный полирадикулоневрит поражает пациентов, перенесших стертую форму дифтерии без лечения, иначе – имевших эпидконтакт по дифтерии.
ОДН 5-го уровня осложняет течение острого нарушения мозгового кровообращения, острого периода черепно-мозговой травмы, а также заболеваний с синдромом внутричерепной гипертензии, т. е. нозологий с отчетливой клинической картиной.
Эти патологические состояния требуют контроля проходимости верхних дыхательных путей путем придания пациенту стабильного бокового положения, введения воздуховода, при необходимости – перевода на ИВЛ. Скорая медицинская помощь при этих нозологиях непременно включает мероприятия по купированию ОДН, которая обычно служит причиной скоропостижной смерти.
Общие принципы скорой медицинской помощи пациентам с синдромом «острая дыхательная недостаточность» заключаются в следующем:
1. Пациенту следует придать функционально выгодное положение, освободить от одежды, стягивающей грудную клетку и живот, облегчить доступ свежего воздуха, провести оксигенотерапию.
2. При острой сосудистой недостаточности (артериальная гипотензия) наладить инфузионную терапию.
3. При признаках ослабления сердечной деятельности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, а также аскорбиновую кислоту в виде 5 % раствора – 5 – 10 мл на 10 – 20 мл 40 % раствора глюкозы (при сахарном диабете – на 10 % растворе кальция глюконата).
4. С целью обезболивания применяют ненаркотические (!) анальгетики, можно в сочетании с антигистаминными средствами, например, анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно и димедрол 1 % раствор 1 мл внутримышечно. Для обезболивания допустимо использовать трамал в дозе 100 (200) мг внутривенно или внутримышечно.
5. Вводят внутривенно унитиол 5 % раствор – 60 – 80 мл из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела больного.
6. Психическое беспокойство, страх смерти судороги купируются диазепамом (аналогами) 0,5 % раствором 2 – 4 мл внутривенно.
Тактическое решение: вызов в помощь реанимационной бригады; экстренная доставка в ближайший или профильный стационар в выгодном для больного положении на носилках или сидячей каталке; по специальным показаниям информация ОВД и санэпиднадзора о случившемся.
Объем конкретных медицинских мероприятий определяется распознанной (заподозренной) нозологией, осложненной острой дыхательной недостаточностью. Поэтому конкретные варианты ОДН требуют дополнительных медицинских мероприятий и определяют тактические решения.
Дифтерийный полирадикулоневрит, асфиктическая (3-я) фаза:
1. Трахеотомия (коникотомия), или интубация трахеи.
2. Взятие в сухую стерильную пробирку мазков из горла и носа (материал на бактериологическое исследование).
Тактическое решение: экстренная доставка в инфекционный стационар на носилках в полусидячем положении; вызов в помощь реанимационной бригады; доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее 3 ч с момента забора материала; регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.
Отек Квинке:
1. Готовность к коникотомии.
2. Ингаляция бронхолитиков.
3. Пипольфен 2,5 % раствор или супрастин 2 % раствор, или димедрол 1 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно).
4. См. главу 11, с. 181.
Тактическое решение: доставка в стационар в положении удобном для больного, на носилках сидя или на сидячей каталке.
Инородное тело гортани:
1. Попытка инструментального удаления инородного тела при его обнаружении.
2. При безуспешности этой попытки – коникотомия или пункционная трахиотомия, оксигенотерапия.
3. Интубация трахеи или ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» противопоказана.
Тактическое решение: Экстренная доставка пациента в ближайший стационар с реанимационным отделением (эндоскопией), минуя приемное отделение.
Примечание. При констатации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не производить. При прижизненном извлечении инородного тела – доставить этот предмет вместе с больным (погибшим) в приемное отделение стационара (морг) для судебно-медицинского изучения.
Удушение путем сдавления (удавление), гипоксическая кома:
1. Срочная интубация трахеи без применения миорелаксантов, ИВЛ 100 %-ным кислородом.
2. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. синдром «острая сосудистая недостаточность», коллапс).
3. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.
4. Лекарственная смесь состава унитиол 5 % раствор 20 мл, аскорбиновая кислота 5 % раствор 10 мл, преднизолон 60 – 90 мг, седуксен 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно.
Тактическое решение: при жизнеспособном состоянии пациента – экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара под контролем функций жизнеобеспечения; вызов в помощь специализированной реанимационной бригады; передача информации о насильственном характере происшествия в дежурную часть ОВД (вне зависимости от присутствия работников милиции на месте происшествия).
Истинное утопление, гипоксическая кома:
1. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. гл. 8, с. 151).
2. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.
3. Преднизолон до 120 мг внутривенно.
4. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов.
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в ближайший стационар, в реанимационное отделение, минуя приемное отделение.