Страница 14 из 16
Различие между генуинной и симптоматической эпилепсией заключается в следующем. Генуинная эпилепсия впервые проявляется в юношеском или молодом возрасте без предшествующих заболеваний или травм мозга, во всяком случае, субъективные и объективные сведения о них отсутствуют. При симптоматической эпилепсии судорожный синдром прямо связан с органическими поражениями головного мозга (отдаленные последствия черепно-мозговой травмы, опухоли и абсцессы мозга). Кроме того, при симптоматической эпилепсии припадок может характеризоваться ассиметрией интенсивности и даже односторонностью судорожных сокращений (гемитетания) соответственно локализации патологического очага в структурах мозга. Вариантом симптоматической эпилепсии является корковая или джексоновская эпилепсия, когда опухоль, кровоизлияние, рубцы локализуются в моторной зоне коры больших полушарий. При корковой эпилепсии сознание не теряется, а приступ судорог обычно односторонний.
Судорожный синдром при эклампсии возникает в III триместре беременности. Ему предшествует преэклампсия (см. гл. 7, с. 134 – 136). О появлении преэклампсии судят, когда на фоне типичной триады симптомов нефропатии (отеки, гипертензия, протеинурия) развиваются признаки нарушения мозгового кровообращения: головокружение, головная боль, чувство тяжести в областях лба и затылка, нарушения зрения в виде тумана или «мушек» перед глазами, вялость или, наоборот, возбуждение, бессонница, эйфория, шум в ушах. У некоторых больных возникают боли в эпигастрии, тошнота, рвота с примесью крови. Внезапное или постепенно нарастающее появление указанных симптомов на фоне нефропатической триады свидетельствует о наличии судорожной готовности у беременной. Эклампсию провоцируют какие-либо раздражители – яркий свет, громкий звук, боль, страх, обида и другие неприятные жизненные ситуации. Судорожная форма гестоза – эклампсия – является наиболее тяжелой формой этого заболевания, которая может закончиться смертью матери и плода. Собственно судорожный припадок начинается с фибрилляций мышц лица, затем мышц верхних конечностей. Через 10 – 20 с развивается тоническое судорожное сокращение всей скелетной мускулатуры с временным прекращением дыхания, цианозом, потерей сознания. Тоническая стадия эклампсического судорожного припадка также длится 10 – 20 с, а затем сменяется клоническими судорогами туловища и конечностей. Период клонических судорог длится 1,5 – 2 мин. В этот период дыхание беременной нерегулярное, хриплое, аритмичное, цианоз обычно, но не всегда, исчезает, изо рта в результате прикуса языка выделяется кровавая пена. Беременные женщины гибнут во время судорожного припадка или вскоре после его окончания от удушья в результате асфиксии или отека легких, или от кровоизлияния в мозг, а плод погибает от гипоксии.
Клонико-тонические сгибательные и разгибательные контрактуры, вплоть до опистотонуса, на фоне потери сознания у пострадавших в авариях, ДТП, в результате противоправных действий дают основание считать причиной судорожного синдрома черепно-мозговую травму. Следы старых прикусов не выявляются. Диагноз подтверждают анализ травматогенеза и внешние признаки повреждений черепа, туловища и конечностей. Внешние признаки повреждений черепа при закрытой черепно-мозговой травме могут отсутствовать. Судорожный синдром в остром периоде черепно-мозговой травмы может возникнуть сразу же вслед за причинением повреждения, что обычно указывает на ушиб мозга. Возникновение судорожного синдрома через несколько часов после травмы характерно для сдавления мозга. Утрата сознания в ходе генерализации судорожного припадка, свежий кровоточащий прикус наводят на мысль об экзогенной интоксикации или о судорожной форме гипертонического криза. При этом следы старых прикусов отсутствуют. Диагноз подтверждается преморбидным анамнезом. Быстрое, в течение нескольких десятков минут или часов, равномерное повышение уровней систолического и диастолического давления с брадикардией при явлениях психомоторного возбуждения, бледности, отечности лица и нижних конечностей, гипертонусе мышц (признак судорожной готовности), а тем более появлении клонико-тонических судорог заставляет расценить патологию как судорожную форму криза. На его церебральную форму указывает очаговая неврологическая симптоматика, а экстрасистолия и отягощенный сердечно-сосудистый анамнез дают основание думать о кардиальной форме судорожного криза, осложнившего острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждают по результатам электрокардиографического исследования.
Отличия этих патологических состояний приведены в табл. 13.
Таблица 13
Травмы, интоксикации и гипертонический криз с судорогами на фоне отсутствия сознания
Гипокальциемия, а также нейроинфекции – бешенство и столбняк, характеризуются судорожными проявлениями на фоне сохраненного сознания.
Судорожный синдром при бешенстве возникает после инкубационного периода. Инкубационный период при бешенстве длится в среднем 30 – 40 дней, но может колебаться в пределах от 2 нед. до 6 мес. после укуса больного животного. Длительность инкубационного периода, среди других причин, определяется локализацией укуса. Инкубационный период короче при повреждениях головы и верхних отделов туловища, длиннее при укусах нижней половины туловища и нижних конечностей. Характерным проявлением бешенства является водобоязнь, т. е. провокация судорог и спазмов видом и звуками льющейся воды. Судорожный синдром при бешенстве развивается после периода предвестников. Этот период длится 1 – 2 дня. Предвестниками судорожного синдрома служат психическая подавленность, плохой сон, незначительная боль в месте укуса с проксимальной иррадиацией по ходу нервных стволов. Через 1 – 2 дня наступает стадия возбуждения с гидрофобией, фотофобией, немотивированным страхом, одышкой, сердцебиением, профузной холодной потливостью. Вид и звук льющейся воды провоцируют тонические судороги с ларингоспазмами и дисфагией. Сознание сохраняется до 4 – 6-го дня заболевания, когда наступают коллапс, кома и смерть.
При столбняке инкубационный период от ранения до первых признаков инфекционного заболевания длится обычно 5 – 14 сут, но может продолжаться до года. Первыми признаками столбняка обычно служат парциальные судороги – фибриллярные мышечные подергивания в области раны, послужившей входными воротами инфекции. Мышечные подергивания сопровождаются тянущими болями по ходу мышечных волокон. Сама рана к этому времени может успеть зажить. Спустя 1 – 2 дня, часто при гипертермии, но всегда при сохраненном сознании возникает тризм, сардоническая улыбка, а после этого в течение нескольких часов – тонические судороги скелетных мышц в строгой нисходящей последовательности от головы к периферии. Развивается опистотонус. Длительные судорожные сокращения мышц гортани, межреберий и диафрагмы приводят к асфиксии. Больные испытывают жажду и охотно пьют воду. Судорожные приступы очень болезненны, и в промежутках между ними боль полностью не исчезает. Судороги провоцируют слуховые и зрительные раздражения. Сознание больных неизменно сохранено до агонии и смерти от удушья.
Существенную информацию об этиологии судорожного синдрома можно получить путем оценки состояния сознания в судорогах, а при сохраненном сознании – по данным анамнеза.
Дифференциальный диагноз основных нозологий с судорожным синдромом на фоне сохраненного сознания приведен в дифференциально-диагностической табл. 14.
Таблица 14
Заболевания с судорожным синдромом на фоне сохраненного сознания