Страница 13 из 16
• Острая акушерская патология: эклампсия (см. также гл. 7, с. 134 – 136).
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: острый инфаркт миокарда, кардиосклероз, синдром Морганьи – Адамса – Стокса, судорожная форма гипертонического криза (см. главы 4, с. 91 – 93; 7, с. 134 – 136).
• Интоксикация экзогенными ядами.
• Дефицит водно-солевого обмена: гиповолемия, гипокальциемия.
• Острые инфекционные заболевания: бешенство, столбняк.
Судорожный синдром – неотложное патологическое состояние, ведущим признаком которого служат непроизвольные мышечные сокращения, или судороги. Особенности проявления синдрома, в том числе сопутствующие ему симптомы, дают основание определить этиологию судорог, обосновать и выполнить оптимальное лечебно-тактическое решение.
По характеру проявлений различают генерализованные, парциальные, клонические, тонические, клонико-тонические, а также разгибательные и сгибательные судороги.
Генерализованные судороги охватывают всю скелетную мускулатуру. Они жизнеопасны сами по себе, так как могут привести к остановке дыхания в результате тонического сокращения (спазма) межреберных мышц и диафрагмы. Кроме того, в ряде случаев, они указывают на жизнеопасность заболеваний, их вызвавших. Причинами служат повреждения и заболевания мозга, гипоксия и отек головного мозга, нейроинфекции, интоксикации судорожными ядами. К гипоксии мозга ведут острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе обморок, ишемический и геморрагический инсульт.
Судорожный синдром служит главным образом проявлением заболеваний или отдаленных последствий травм головного мозга, нейроинфекций, патологии беременности, но может наблюдаться при болезнях с нарушениями обмена веществ, аллергозах, острых отравлениях, хронической сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности при заболеваниях легких с гипоксией головного мозга, при свежих черепно-мозговых травмах, при истерии. В повседневной лечебной практике наиболее часто судорожный синдром служит проявлением эпилепсии (генуинной или истинной, симптоматической и джексоновской), свежей черепно-мозговой травмы, гестоза беременности, нейроинфекций (столбняк, бешенство), гипокальциемии (тетании), острых отравлений (стрихнин, содержащие его ядовитые растения; ядовитые грибы). Судороги служат проявлением тяжелого течения заболеваний сердца (синдром Морганьи – Адамса – Стокса), легких (туберкулез, пневмосклероз с дыхательной недостаточностью и гипоксией мозга) и сосудов (судорожная форма гипертонического криза).
Парциальные (частичные или местные) судороги характеризуются непроизвольными сокращениями мышц одной анатомической области, отдельной мышцы или отдельных мышечных пучков. Судорожные сокращения мышц могут длиться от нескольких минут до нескольких десятков минут без расслабления. Длительное фиксированное сокращение мышц носит название тонических судорог. По фиксированному положению туловища и конечностей в судорожном припадке тонические судороги определяют как разгибательные или сгибательные. Считается, что разгибательная контрактура прогностически неблагоприятнее сгибательной, хотя преобладание сгибания или разгибания в тонических судорогах может быть связано с физической силой различных мышечных групп. Посекундное чередование сокращений и расслаблений мышц называется клоническими судорогами. Чередование, или взаимный переход друг в друга, клонических и тонических мышечных сокращений называют клонико-тоническими (тонико-клоническими) судорогами. Локальные клонические судороги отдельных мышечных пучков называют мышечными или фасциальными подергиваниями.
Локальные судороги непосредственной опасности для жизни не представляют, но тем не менее требуют особого внимания к их возможным жизнеопасным причинам, прежде всего имея в виду столбняк.
Если судорожный припадок начался и проходит в присутствии медицинского работника или имеются сведения о начале припадка от окружающих, то можно выявить очередность нарушения сознания и возникновения судорог. Утрата сознания перед припадком характерна для генуинной и симптоматической эпилепсии, для черепно-мозговой травмы и заболеваний сердца и легких с судорожными проявлениями. Потеря сознания во время судорожного припадка более свойственна судорожному синдрому при гестозе, гипертоническом кризе и отравлениях судорожными ядами, причем в последнем случае судороги провоцируются внешними раздражителями. Внешний вид и учет пола пациентов дает основание поставить судорожный синдром в связь с патологией III триместра беременности – эклампсией (гестозом тяжелой степени).
Дифференциальная диагностика нозологических причин судорожного синдрома при утрате сознания до медицинского осмотра представляет значительные трудности. Известную ясность могут внести особенности проявлений судорожного синдрома по виду судорог и характеру сопутствующих симптомов. Обычно тотальные тонические судороги при отсутствии сознания наблюдаются при эпилепсии, эклампсии, в остром периоде черепно-мозговой травмы, а при сохраненном сознании – при столбняке, бешенстве и интоксикациях. Тотальные тонико-клонические судороги при отсутствии сознания наблюдаются при эпилепсии, эклампсии, в остром периоде черепно-мозговой травмы, а при сохраненном сознании – при бешенстве. Клонические судороги после предшествовавшего тонического приступа наблюдаются при эпилепсии, эклампсии; клонические судороги без предшествовавшего тонического эпизода служат проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания острого периода, черепно-мозговой травмы и всегда сопровождаются утратой сознания.
Прикус языка обычно возникает в судорогах при эпилепсии и эклампсии, для других патологических состояний он не столь характерен, а при жизнеугрожающих заболеваниях сердца и легких и при нейроинфекциях этот признак отсутствует.
При экзогенных интоксикациях судорогам нередко предшествует рвота.
Особенности клинических проявлений судорожного синдрома приведены в дифференциально-диагностических табл. 12 и 13.
Таблица 12
Дифференциальный диагноз нозологий с судорожным синдромом и нарушенным сознанием
* Все рисунки представлены в Приложении 3.
Судорожный синдром с утратой сознания требует распознавания эпилепсии, эклампсии, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем с проявлениями острой сердечной и острой дыхательной недостаточности и некоторых других патологических состояний (см. табл. 12).
Для истинной (генуинной) и симптоматической эпилепсии характерна предсудорожная аура в виде предвестников припадка – смены настроения, звуковых и зрительных галлюцинаций. При сохраненном интеллекте больные способны правильно воспринять и оценить пред судорожную ауру и принять меры страховки от повреждений во время большого судорожного припадка, например: удобно лечь, защитить голову от случайных травм, снять зубные протезы и т. д. При большом судорожном припадке больной издает громкий крик, теряет сознание и падает. Его мышцы тонически напряжены. Лицо искажено судорожной гримасой, челюсти сжаты, зрачки расширены, на свет не реагируют, из-за остановки дыхания синеет лицо. Далее тоническое напряжение мышц сменяется клоническими судорогами, дыхание возобновляется, оно шумное и хриплое, по мере возобновления дыхания исчезает цианоз. Во время припадка изо рта выделяется слюна в виде пены с примесью крови из-за прикуса языка. По мере приближения припадка к концу клонические судороги становятся редкими, затем прекращаются и больной впадает в сопор. Припадок нередко сопровождается непроизвольным моче- и каловыделением. Большой эпилептический припадок длится в среднем 2 – 3 мин. После возвращения сознания воспоминания о припадке отсутствуют. Эпилептическим статусом называют фиксированное эпилептическое состояние длительностью более 3 мин или серию припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Эпилептический статус опасен для жизни.