Страница 24 из 479
Как показывают результаты большинства научных исследований, многие больные с фибромиалгией также имеют и миофасциальные триггерные точки. Так, по разным данным, из числа пациентов с фибромиалгией миофасциальные триггерные точки были обнаружены у 100-68 % [70, 90, 104]. Изучение 22 больных с фибромиалгией [119] позволило установить, что 40 % из них потребовалось выполнение обкалывания, а 89 % больных, которые получили обкалывание, сообщили об освобождении от главной жалобы — боли. Есть мнение, что миофасциальные триггерные точки играют ведущую роль в возникновении первичной фибромиалгии [45]. Jayson [144] полагал, что обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой важную часть терапии при синдроме фибромиалгии. Другие авторы [217, 230] подчеркивали клиническое значение дифференцировки между фибромиалгией и миофасциальными ТТ.
Дифференцировать миофасциальные триггерные точки от фибромиалгии довольно просто, если миофасциальные ТТ возникают остро, но их выявление в значительной степени затруднено, когда вследствие неадекватного лечения развился хронический болевой синдром. Фибромиалгия, согласно определению, является хроническим болевым синдромом. В табл. 2.7 приведено большое число клинических проявлений, позволяющих отличить миофасциальную боль, причиной которой послужили ТТ, от фибромиалгии. Следующие комментарии относятся к этой таблице.
Таблица 2.7. Клинические проявления, отличающие миофасциальную боль на почве триггерных точек от фибромиалгии
Миофасциальная боль (ТТ) ∙ Фибромиалгия
1 женщина: 1 мужчина ∙ 4–9 женщин:1 мужчина
Локальная или региональная боль ∙ Распространенная, генерализованная боль
Локальная нежная болезненность при надавливании ∙ Распространенная болезненность при надавливании
Ощущение натянутой мышцы (туго натянутые пучки) ∙ Мышцы на ощупь тестоватые и дряблые
Ограниченный объем подвижности ∙ Повышенная подвижность
Обследование на триггерные точки ∙ Обследование на точки, болезненные при надавливании
Немедленный ответ на обкалывание миофасциальной триггерной болевой точки ∙ Задержанный или слабый ответ на обкалывание триггерных точек
20 % также страдают фибромиалгией [90] ∙ 72 % также имеют активные триггерные точки
По данным популяционных исследований, миофасциальные триггерные точки проявляются в равной степени среди лиц мужского и женского пола [261], в то время как фибромиалгией женщины страдают в 4–9 раз чаше, чем мужчины [182].
Поскольку фибромиалгия, по определению, характеризуется распространенной генерализованной болью или болезненностью при надавливании, это является ее основным отличительным признаком от миофасциальной триггерной точки, которая вызывает специфическую локализованную боль и болезненность при надавливании, происходящие из очага поражения в мышце.
При исследовании в мышцах, в которых располагаются триггерные точки, ощущается некоторое напряжение в области сократившихся узлов и уплотненных пучков, в то время как мышцы больного с фибромиалгией ощущаются как более мягкие и тестообразные, более податливые.
Ограничение подвижности характерно для больных с миофасциальными триггерными точками, в то время как повышенная подвижность встречается чаше у детей [86] и взрослых, страдающих фибромиалгией.
Пациентов с миофасциальной болью исследуют на наличие миофасциальных триггерных точек так, как это описывается в данном томе, в то время как больных с фибромиалгией обследуют с целью обнаружения участков болезненности при надавливании. И ТТ, и зоны поверхностной чувствительности при фибромиалгии одинаково болезненны при дотрагивании и надавливании как на коже, так и в подкожной клетчатке и внутри мышцы. Вместе с тем эти два состояния отчетливо различаются тем, что зоны, отличные от участков болезненности у пациентов с фибромиалгией, более болезненны на уровне всех трех глубин тканей, чем в местах болезненной точки [264], тогда как в нетриггерной зоне у больных с миофасциальной болью порог болевой чувствительности столь же высок, как и в соответствующих участках у здоровых субъектов [284]. Больные с фибромиалгией испытывают аномальную болезненность при дотрагивании и надавливании по всему телу. Больные с миофасциальной болью испытывают подобное ощущение только в пределах строго очерченных зон расположения триггерных точек и специфических участков отраженной боли.
В настоящее время болезненные точки получили название фиброзных болезненных точек [183]. Это ошибочное использование термина, поскольку нет пальпируемого или патологического свидетельства того, что фиброз мышц играет какую-либо роль в процессе фибромиалгии. Подобное в равной степени является неподходящим (за редким исключением) как название триггерных точек.
При обкалывании триггерных точек у больных с миофасциальной болью, страдающих еще и фибромиалгией, получены замедленные и слабые ответы по сравнению с подобной процедурой у больных с триггерными точками, но без фибромиалгии [125].
Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, требующие мануальной мобилизации, составляют одну из трех категорий мышечно-скелетных болевых синдромов, которые часто не выявляются в ходе обследования. При этих синдромах миофасциальная боль вызывается, как правило, триггерными точками. Обычные практикующие врачи первыми поняли сущность миофасциальных триггерных точек, в то время как врачи-остеопаты, хиропрактики и ортопеды разрабатывают и совершенствуют технику мануальной терапии с целью устранения миофасциальных триггерных точек. И до настоящего времени оба этих направления по большей части идут разными путями. Так, один из первых остеопатологов, F. Mitchell, полагал, что между нарушениями функции суставов и мышечной системой существуют очень тесные взаимоотношения и в течение многих лет последовательно отстаивал свою точку зрения в научных публикациях [195]. Однако в его работах не затрагивается важная роль миофасциальных триггерных точек.
В настоящее время корпорация остеопатии акцентировала внимание на тесных взаимоотношениях, существующих между триггерными точками и нарушениями функции суставов. В медицинских учебных заведениях очень редко пытаются обучать студентов или слушателей искусству мобилизации суставов. Вместе с тем в учебные планы по курсу физиотерапии скорее должны быть включены диагностика и лечение нарушенной функции суставов, а не миофасциальная боль, возникающая из-за проявления каких-либо триггерных точек.
Выдающийся остеопат Irvin Когг в своей научной работе по изучению физиологических нарушений функций, ассоциированных с нарушением функции суставов, сформулировал и предложил свою концепцию «облегченного сегмента». Когг и соавт. установили, что в сегментном окружении «остеопатического нарушения» (позвонки с нарушенной функцией суставов) понижены пороги болевой чувствительности, повышена симпатическая активность (понижение резистентности кожи) и улучшены двигательные проводящие пути [154]. Совместно с другими специалистами [50] Коrr показал наличие мышечного компонента в этом «облегченном сегменте». Они сообщили о заметном увеличении активности параспинальных мышц в сочетании с нарушениями функции суставных сегментов. Вместе с тем они, очевидно, не имели представления о миофасциальных триггерных точках и о том, какое отношение последние имеют к болезненности мышц при дотрагивании и надавливании, которую авторы тесно связали с нарушениями функции суставов.
Эта точка зрения во многом сходна с концепцией об «облегченном сегменте», который может оказывать большое влияние на три главных элемента функции нервной системы: двигательную, чувствительную и вегетативную — и на эффекты нервной системы, которые могут в свою очередь вызываться миофасциальными триггерными точками. Особо важное значение взаимоотношений, существующих между мышцами и нарушениями функций суставов, было отмечено большинством специалистов, но, к сожалению, этот вопрос никогда не подвергался серьезным научным исследованиям.