Страница 23 из 479
Этот перечень напоминает нам о том, что в каждой скелетной мышце может появиться триггерная точка и, к сожалению, это случается довольно часто. Так как боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, довольно распространенное явление, но пациенты, как правило, полагают, что она исходит не из той зоны, где на самом деле располагается ТТ, врачи зачастую затрудняются в постановке правильного диагноза, и лишь позднее возникает подозрение о возможной роли отдаленной триггерной точки как виновнице всех проблем и начинаются ее поиски.
Синдром фибромиалгии. Два из трех наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасциальная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически [90, 126] и этиологически различные заболевания [224, 242]. Так как оба состояния сопровождаются выраженной болью в мышцах и часто проявляются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, чтобы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех читателей, кто интересуется, что же представляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы направляем к авторитетному, квалифицированному комплексному научному изданию — книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным врачом]81]. Тем, кого заинтересует руководство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиалгии, так и хронической миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Survival Manual», написанную Siarlanyl и Copeland [263]. Д-р Starlanyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими состояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвящено миофасциальным триггерным точкам. Оно было написано физиотерапевтом, которому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек [118а].
В начале 90-х годов XX века Американский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) [294].
Таблица 2.6. Критерии для классификации фибромиалгии Американского колледжа ревматологии (1990)1
1. Анамнез распространенной боли
Определение. Распространенной боль считается тогда, когда существуют следующие критерии: боль в левом боку, боль в правом боку, боль выше поясницы и боль ниже поясницы. Кроме того, осевая скелетная боль (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, передняя грудная область или поясница). Согласно этому определению, боль в плече и ягодицах рассматривается как боль для каждой пораженной стороны тела. «Поясничная боль» — боль только в нижнем сегменте позвоночника
2. Боль в пределах 11–18 болезненных точек при пальпации
Определение. Боль при пальпации по крайней мере должна проявляться в 11 из следующих 18 болезненных при прикосновении или надавливании точек:
• Затылок: с обеих сторон на уровне прикреплений подзатылочных мышц
• Шейный нижний отдел: с обеих сторон на уровне передних аспектов пространств между поперечными отростками Сv-CvII
• Трапециевидная мышца: с обеих сторон посередине верхнего края
• Надлопаточная мышца: с обеих сторон, в месте прикрепления, выше лопаточной ости, вблизи среднего края
• Второе ребро: с обеих сторон, на уровне второго реберно-хрящевого перехода, латеральнее прикрепления мышц на верхней поверхности
• Наружный надмыщелок: с обеих сторон в 2 см дистальнее от надмыщелка
• Ягодичная область: с обеих сторон, в верхних наружных квадрантах ягодиц до передней складки мышцы
• Большой вертел: с двух сторон, сзади до возвышения (бугра) большого вертела
• Коленный сустав: с обеих сторон на уровне внутренней жировой подушки, проксимально под суставной линией
Пальпация должна выполняться силой около 4 кг
Точка считается болезненной при дотрагивании или давлении, если при пальпации субъект испытывает боль. Болезненность при дотрагивании или давлении не должна рассматриваться как просто «болезненность»
Важно. С точки зрения классификации больных следует относить к категории страдающих фибромиалгией, если два критерия являются положительными. Отраженная боль должна длиться по крайней мере 3 мес. Существование второго клинического заболевания не исключает диагноза фибромиалгии
1 Из Wolfe F., Smythe Н. A.. Junus М. В. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum., 1990,33, 160–170, с разрешения.
Всякий, кто хочет опубликовать статью, посвященную выявлению больных с фибромиалгией, обязан четко придерживаться этих диагностических критериев. Таким же образом при обследовании больных на возможность обнаружения у них симптомов фибромиалгии следует помнить, что лишь перечисленные выше критерии официально подтверждают или опровергают этот диагноз. Это является клиническим «рабочим» названием и не определяет этиологии заболевания. Действительно, Simms и соавт. [234] изучали болезненность при дотрагивании или давлении 75 анатомических зон и, сравнивая больных с фибромиалгией с нормальными, здоровыми лицами, пришли к заключению, что из ранее предложенных ими 18 болезненных при дотрагивании или давлении точек только две были включены в список из 19 наиболее специфических точек. Эти болезненные участки, избранные в качестве диагностических критериев, были выбраны произвольно, но оказалось, что они адекватно представляют физиологически повышенную чувствительность всей поверхности тела к боли.
Фибромиалгию можно представить как совокупность основных и двух типов дополнительных признаков. К основным признакам относятся генерализованная боль или болезненность при надавливании над II из 18 рассмотренных анатомических участков. Характерные дополнительные признаки встречаются более чем у 75 % больных: утомляемость, нарушение сна и тугоподвижность по утрам. Реже (у 25 % пациентов) наблюдаются синдром раздраженной кишки, феномен Рейно, головная боль, субъективный отек, недерматомная парестезия, психологический стресс и выраженное функциональное нарушение работоспособности. Больные, страдающие фибромиалгией, ощущают по меньшей мере такую же выраженную боль, как и пациенты с иными болезненными состояниями [183]. Даже тогда, когда первоначально полагают, что фибромиалгия порождается в скелетных мышцах, при тщательно выполненных гистологическом и ультраструктурном исследованиях в мышцах не удается выявить каких-либо аномалий, которые могли бы считаться причиной проявления фибромиалгии.
С другой стороны, очевидно, что этиологические миофасциальные триггерные точки связаны с локальной мышечной дисфункцией, способной оказать сильное влияние на все главные части нервной системы и привести к нейропластическим изменениям на спинальном уровне, которые обусловливают превращение острой боли в хроническую.
Существует научное обоснование системного, метаболического/нейрохимического патогенеза фибромиалгии. Это состояние рассматривается как восходящая модуляция болевой чувствительности по всему телу человека. Широкомасштабные исследования, проводимые в последние годы, привели к появлению гипотезы о «серотониновой недостаточности» [224], основывающейся на измеряемых нарушениях болевых рецепторов (ноцицепторы), включая регуляцию серотонином гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой оси и субстанцию Р. Существуют тесные взаимоотношения между субстанцией «Р» и белком, синтезируемым вместе с кальцитонином при экспрессии генакальцитонина, который, по-видимому, также вовлекается в процесс [224]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что рецепторы N-метил-О-аспартата центральной нервной системы также задействованы в механизмах появления боли при фибромиалгии [262]. Некоторые трудно поддающиеся диагностике нарушения щитовидной железы человека, зачастую не выявляемые при обследовании, но вполне излечимые, нередко встречаются при фибромиалгии [176]. Определенный вклад в патогенез и степень выраженности фибромиалгии вносят мышечные ноцицептивные входные сигналы [118].