Страница 22 из 479
Таблица 2.4Б. Рекомендуемы» критерии для обнаружения латентных или активных миофасциальных триггерных точек
Главные критерии
1. Прощупываемый уплотненный мышечный пучок (если мышца доступна для пальпации)
2. Четко определяемая болезненность узла при надавливании в туго натянутой связке
3. Распознавание пациентом боли, вызываемой надавливанием на болезненный узел (определяет активную триггерную точку)
4. Болезненное ограничение объема подвижности при растяжении мышц
Подтверждающие наблюдения
1. Видимое и тактильное ощущение локальной судорожной реакции
2. Визуализация локальной судорожной реакции, вызванной прокалыванием иглой напряженного узла
3. Боль или нарушение чувствительности (по отражению, ощущаемому больным из триггерной точки пострадавшей мышцы) при нажатии пальцем на напряженный болезненный узел
4. Электромиографические проявления спонтанной электрической активности, характерной для активных локусов в напряженном узле уплотненного мышечного пучка
Дифференциальная диагностика
Существует три возможных источника возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания — миофасциальные триггерные боли, фибромиалгия и нарушение функции суставов, требующие выполнения мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностических подходов и способов исследования больных и различных методов и способов лечения.
Одна из возможных причин путаницы заключается в том, что термин «миофасциальный болевой синдром» применяется с двух разных точек зрения [241]. Иногда его используют как общее понятие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягкотканого происхождения [108, 160, 194, 207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представлении об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в рубцовых образованиях, связках или надкостнице) [88, 255, 260, 278, 279]. Так как под общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вызывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмысленным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки представляют собой единственное подразумеваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широком (общем) смысле использовать термин «региональный болевой мышечный синдром».
Этот раздел начинается с перечисления наиболее распространенных диагнозов, которые зачастую ставятся ошибочно и без учета возможности существования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триггерным точкам с одним из этих многочисленных диагнозов (а часто и с несколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасциальные триггерные точки.
Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точками, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая запутанная ситуация делает особенно важной тщательную дифференциальную диагностику, поскольку каждое патологическое состояние требует особого лечебного подхода. Сходные состояния, обсуждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височно-челюстного сустава, затылочную миалгию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттравматической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальными триггерными точками.
Миофасциальные триггерные точки, неправильно диагностируемые как иные состояния. Врачи, достигшие определенного уровня квалификации в распознавании и лечении миофасциальных триггерных точек, нередко имеют дело с больными, направленными к ним врачами других специальностей с самой последней надеждой. Такие пациенты, как правило, обращаются к ним с длинным перечнем диагностических процедур и диагнозов, ни один из которых не смог бы объяснить причину происхождения боли или пути возможного освобождения от нее. В табл. 2.5 приведены примеры постановки таких диагнозов.
Таблица 2.5. Наиболее часто встречающиеся диагнозы, при которых причиной боли у пациентов могут служить триггерные точки, не выявленные при обследовании
Первоначальный диагноз ∙ Некоторые возможные источники возникновения триггерных точек ∙ Главы в «Руководстве» (том 1)
Стенокардия (атипичная) ∙ Большая грудная мышца ∙ 42
Аппендицит ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
Стенокардия ∙ Большая грудная мышца ∙ 42
Атипичная невралгия лицевого нерва [274]
∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 8
∙ Височная мышца ∙ 9
∙ Грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы ∙ 7
∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
Атипичная мигрень
∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7
∙ Височная мышца ∙ 9
∙ Задние шейные мышцы ∙ 16
Срединная поясничная боль
∙ Верхняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
∙ Грудные околопозвоночные мышцы ∙ 48
Нижняя поясничная область [255]
∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
∙ Грудопоясничные околопозвоночные мышцы См. том 2 «Мышцы» ∙ 48
Тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы) ∙ Длинная головка двуглавой мышцы ∙ 30
Хроническая боль стенки живота [106] ∙ Мышцы живота ∙ 49
Нарушение менструального цикла ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
Острая ушная боль (невыносимая) ∙ Глубокая часть жевательной мышцы ∙ 8
Эпикондилит
∙ Разгибатели лучезапястного сустава ∙ 34
∙ Супинатор ∙ 36
∙ Трехглавая мышца плеча ∙ 32
«Замороженное» плечо ∙ Надлопаточная мышца ∙ 26
Нарушение функции из-за миофасциальной боли ∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11
Острая затылочная головная боль [103] ∙ Задние мышцы шеи ∙ 16
Невралгия после простого герпеса
∙ Зубчатая передняя мышца ∙ 46
∙ Межреберные мышцы ∙ 45
Радикулопатия С6
∙ Малая грудная мышца ∙ 43
∙ Лестничные мышцы ∙ 20
Лопаточно-реберный синдром
∙ Лестничные мышцы ∙ 20
∙ Средняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
∙ Мышца, поднимающая лопатку ∙ 19
Подакромиальный бурсит ∙ Средняя часть дельтовидной мышцы ∙ 28
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава
∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 9
∙ Наружная крыловидная мышца ∙ 11
Теннисный локоть
∙ Разгибатели пальцев ∙ 35
∙ Супинатор ∙ 36
Головная боль от мышечного перенапряжения [140]
∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7
∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11
∙ Шейные задние мышцы ∙ 16
∙ Подзатылочные мышцы ∙ 17
∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
Грудной выходной синдром [127]
∙ Лестничные мышцы ∙20
∙ Подлопаточная мышца ∙ 26
∙ Большая и малая грудные мышцы ∙ 42-43
∙ Широчайшая мышца спины ∙ 24
∙ Большая круглая мышца ∙ 25
Синдром Титце
∙ Энтезопатия большой грудной мышцы ∙ 42
∙ Внутренние межреберные мышцы ∙ 45
Кроме каждого отдельно взятого диагноза, перечисляются вполне правдоподобные источники возникновения этой боли. Эта печальная ситуация вполне объяснима: лишь в очень немногих медицинских высших учебных заведениях (включая физиотерапевтические) в курс обучения студентов включены вопросы по миофасциальным триггерным точкам, так что большинство врачей общей практики, работающих в настоящее время, получили в лучшем случае поверхностное представление о миофасциальных триггерных точках. Для того чтобы большинство клиницистов смогли правильно диагностировать миофасциальные триггерные точки, им следует в обязательном порядке получить дополнительное образование в этом вопросе.