Страница 25 из 479
Основываясь на личном опыте, Karel Lewit [168, 169], невропатолог, практикующий в области мануальной медицины, опубликовал свои наблюдения и научные данные, обратив пристальное внимание на тесные взаимоотношения, существующие между нарушением функции суставов и миофасциальными триггерными точками. Он подчеркивал значение выбора плана лечения мышечной дисфункции и суставной дисфункции как составляющих мышечно-скелетных болевых синдромов, особенно когда они сосуществуют [170]. Повышенное напряжение и без уплотненных пучков тканей в месторасположении триггерной точки может поддерживать стресс, приходящийся на сустав, в то время как аномальный чувствительный входной сигнал из пораженного сустава может рефлекторно активировать нарушение функции, вызванное присутствием триггерной точки. Эти два состояния могут дополнять друг друга.
С момента публикации «Trigger Point Manual» в 1983 г. хиропрактики стали проявлять повышенный интерес к миофасциальным триггерным точкам. Один из врачей-хиропрактиков, Lowe, опубликовал сообщение [175], в котором представил свой особый взгляд на существующие взаимоотношения между нарушением функции суставов и триггерными точками. Он исследовал относительную величину ЭМГ-активности, проявляющуюся в параспинальных мышцах нормального, незначительно пораженного и тяжело пораженного сегментов в ответ на давление на отдаленную триггерную точку. Он обнаружил, что индукция дополнительной боли путем давления на отдаленную активную триггерную точку вызывала заметное нарастание ЭМГ-активности в мышцах в районе сегментов, находящихся в состоянии тяжелого подвывиха, по сравнению с нормальным сегментом. Это свидетельствует о том, что нарушение функции суставов может в значительной степени повышать чувствительность мотонейронов прилежащих мышц к ноцицептивному входному сигналу из отдаленных триггерных точек.
Профессиональная миалгия. Профессиональная миалгия привлекает повышенный интерес в последние годы. В период с 1990 по 1995 г. в системе «Medline» появилось 56 теоретических статей по данному вопросу. Одиннадцать различных терминов, используемых авторами, было разделено на три группы: кумулятивная травма, повторные растяжения и перенапряжение. В 20 из этих статей речь шла о кумулятивной травме, в 18 из них использовали термин «кумулятивные травматические повреждения». В группе повторных растяжений только в 12 из 28 статей был использован термин «повторное травматическое растяжение», в других же авторы предпочитали термин «повторные двигательные нарушения» или «повторные двигательные исследования». В группе «перенапряжения» в семи работах из восьми пользовались ярлыком «перегрузочный синдром». Это еще один пример того, как многие авторы используют различные термины, чтобы обозначать один и тот же болевой синдром. У всех авторов была одна и та же отправная точка: у пациентов развивались симптомы мышечно-скелетной боли в результате их профессиональной деятельности. Большинство авторов выражали озабоченность недостаточно удовлетворительным объяснением причинности боли.
Кардинальное свойство миофасциальных триггерных точек состоит в их способности активироваться под влиянием острой перегрузки или повторяемого перенапряжения. Во всех 56 статьях есть одно общее положение: взаимосвязь мышечно-скелетной боли и мышечной перегрузки/перенапряжения. Нахождение мышцы в неудобном положении, во время которого требуется длительное сокращение отдельных мышц для того, что удержать это положение, является одним из наиболее частых и общих примеров такого мышечного перенапряжения. Headley [118] подчеркивала, насколько часто у пациентов с кумулятивными травматически ми повреждениями за возникновение симптомов ответственны миофасциальные триггерные точки. Электромиографическими исследованиями она показала нарушение функции мышц, вызванное миофасциальными триггерными точками у этих больных, что подтверждается клиническим опытом авторов и других практических врачей [178, 282].
Обратите внимание на то, что ни в одной из 56 статей, посвященных профессиональной миалгии, не упоминается даже возможность того, что миофасциальные триггерные точки способны вносить свой вклад в проблемы работающего или заболевшего человека. Это является серьезным недостатком всех обсуждаемых работ. То, что основная и устранимая причина возникновения мышечной боли всегда остается нераспознанной, в дальнейшем ведет к путанице и разочарованию. Когда попытались установить [55], как понимают врачи термин «повторные травматические растяжения», оказалось, что термин этот является бессмысленным, поскольку в разных сообщениях использовали совершенно разные диагностические критерии. Половина докторов, приславших ответы, придерживались мнения о том, что нет такого истинного органического состояния, которое мог бы оценить или обозначить этот термин. Однако другая половина полагала, что это состояние было настоящим заболеванием, но высказала свое несогласие с тем, что, по их мнению, было неверным. Одно неоспоримо: способность триггерных точек вызывать боль всегда упускается из виду большинством практиков, имеющих дело с этим состоянием.
К счастью, большинство авторов пришли к выводу, что профессиональную миалгию можно лечить путем снижения перегрузки и/или перенапряжения мышц всякий раз, когда это возможно. Таким образом, влияние длительно существующих вредных факторов, особенно механических, которое усугубляло эффект триггерных точек, было либо уменьшено, либо устранено полностью, что позволило мышцам частично, а иногда и полностью восстановить свою функцию.
Однако, если источник боли и нарушения функции вследствие профессиональной миалгии имел прямое отношение к триггерным точкам, находящимся в перегруженной мышце, локальное воздействие на триггерную точку могло обеспечить полное возвращение мышцы к нормальной функции. Необходимо научиться распознавать те виды физической активности, которые вызывают перегрузку пораженных мышц, и таким образом распределять физическую работу или физические упражнения, чтобы сохранить и поддержать нормальную функцию мышц и снизить вероятность реактивации триггерных точек. Rosen [219, 220] подчеркнул особую важность ознакомления с миофасциальными триггерными точками при лечении боли в мышцах, используемых сверх их «критической нагрузки».
Триггерные точки и акупунктура. Различия между триггерными и акупунктурными точками, используемыми для освобождения от боли, достаточно расплывчаты. Во-первых, механизм, ответственный за освобождение от боли, пытаются объяснить с двух точек зрения, которые в настоящий момент остаются загадочными или довольно противоречивыми. Во-вторых, как сообщили Melzack и соавт. [187], существует высокая степень соответствия (71 %, по их данным) между установленными местами расположения триггерных точек и классических акупунктурных точек, используемых для освобождения от боли. В-третьих, в ряде научных работ сообщается о сходных результатах, полученных после прокалывания триггерных точек акупунктурной иглой и использования игл для подкожных инъекций и введения растворов [123, 141].
Доказательство того, что феномены миофасциальных триггерных точек возникают в непосредственной близости от концевых пластинок с нарушенной функцией, будет представлено в этой главе ниже. Классическими акупунктурными точками называют определенные точки вдоль меридианов, охарактеризованных в древних китайских рукописях. Как было показано Melzack и соавт. [187], врачи Древнего Китая были достаточно проницательными, чтобы осознать важность многих миофасциальных триггерных точек, определить их локализацию и включить их в карты акупунктурных точек, используемых для освобождения от боли.
В настоящее время некоторые практические врачи, занимающиеся акупунктурой, используют модифицированное толкование акупунктурных точек, которые можно было бы селективно отождествить с триггерными точками. Belgrade [13ъ утверждал, что «точки, болезненные при дотрагивании и давлении, являются акупунктурными точками и могут быть использованы для терапии». Если выбирать акупунктурную точку для лечения боли в месте болезненности, то следует использовать основное определение триггерных точек в качестве критерия для акупунктурной точки, которая могла бы увеличивать вероятность лечения триггерной точки, и ее следовало бы называть акупунктурной точкой. Поддерживая эту концепцию, Loh и соавт. [174] сравнивали акупунктуру с медикаментозным лечением больных с мигренью и головной болью напряжения. Они установили, что преимущества акупунктуры нагляднее проявляются в случае лечения по поводу местных болезненных триггерных точек, расположенных в мышцах. Однако некоторые классические акупунктурные точки, используемые для устранения боли, например расположенные в области уха, не могут являться миофасциальными триггерными точками. Центральные миофасциальные триггерные точки располагаются в области срединных волокон мышечного брюшка.