Страница 5 из 7
Сейчас рвота беременных выглядит как тяжелый вариант токсикоза: тот же продукт в той же упаковке, но внутри на 20 % больше страдания и на 60 % меньше контроля. Но до появления надежной системы внутривенного введения жидкости и эффективных лекарств от тошноты рвота беременных была гораздо более серьезным, потенциально смертельным состоянием.
В самом начале двадцатого века произошло множество случаев смерти от рвоты беременных, которые описаны в медицинской литературе. Наверное, самый известный из них – гибель Шарлотты Бронте (хотя до сих пор доподлинно не известно, была ли причиной ее истощения беременность)[6].
Острый токсикоз представлял серьезную опасность, поэтому до появления системы внутривенного вливания поиск способов его лечения вызывал большой интерес. В медицинских журналах середины девятнадцатого века широко обсуждалось использование пиявок для облегчения состояния, в качестве альтернативы предлагали слабительное и лауданум (опиат). Высказывание одного врача, написанное в 1847 году, передает отчаяние медиков того времени: он говорит о том, что «чтобы показать всю сложность этого заболевания, достаточно просто назвать бесчисленные способы его лечения»[7].
Если сильная рвота не проходила, врач, видя тяжелое обезвоживание и истощение пациентки, в некоторых случаях мог предложить стимулировать «преждевременные роды». Учитывая ограниченные возможности для поддержания жизни недоношенных детей и реанимации новорожденных, по сути, это было предложением прервать беременность (хотя в некоторых случаях, когда роды проходили в срок или близко к сроку, ребенок выживал). Сегодня так же, как и врачам прошлого, нам это кажется крайней мерой. Флитвуд Черчилль в своем учебном пособии «Женские болезни» (The Diseases of Females) 1847 года рассуждает о том, как и зачем стимулировать роды у таких пациенток, защищая эту практику от нападок скептиков с этических позиций:
«Она была на середине седьмого месяца беременности, и я видел, что до девятого она не доживет. Посему я предложил вызвать преждевременные роды, но, не желая принимать всю ответственность за это решение на себя, просил друзей послать за каким-нибудь уважаемым специалистом. Прибывший джентльмен полностью разделил мое видение ситуации, но посчитал, что опасность не так велика. Он думал, что лучше подождать еще две недели…
[Состояние пациентки заметно ухудшилось. ]… Теперь я говорил ему, что, несмотря на его готовность сделать выбор, я уже все решил. Я прибавил, что он может провести роды, если пожелает, но я считаю время упущенным. Он думал так же. Двумя днями позже пациентка скончалась. Не возьмусь утверждать, что женщина оправилась бы, если бы мы провели преждевременные роды в надлежащее время, но, думаю, она была бы жива»[8].
В конце доктор Черчилль подчеркивает, что именно стоит на кону: «В случаях, подобных этому, почти все средства хороши, а практику, дающую шанс спасти одну из причастных сторон, до́лжно приветствовать как великое благо»[9]. Отчаянные времена требуют от медицины отчаянных мер. В таких случаях успехом было не здоровье матери и ребенка. Иногда удачей считалось сохранение жизни женщины после завершения беременности.
В 1800-х годах рвотой беременных не пренебрегали, в ней не видели игру воображения или субъективную болезнь без четких характеристик. Она была привычной, реальной и иногда ужасающей. Врачи воспринимали ее серьезно, потому что она приносила тяжелые страдания и могла привести к потере ребенка, смерти матери или к тому и другому.
В какой-то момент в начале двадцатого века это отношение изменилось. В 1920-х годах стало возможно восполнять уровень жидкости через внутривенное вливание, и к 1945 году это стало обычной практикой для беременных[10]. После чего женщины не стали реже страдать от токсикоза и рвоты беременных, но стали гораздо реже умирать от них. Примерно в это же время резко изменилось отношение медиков к этому состоянию.
Токсикоз и рвота беременных приводили в такое замешательство ученых девятнадцатого и начала двадцатого веков отчасти потому, что по мере того как развивались наши возможности диагностики, мы нисколько не продвигались в понимании причин возникновения этих двух заболеваний. Например, при вскрытии таких пациенток не удавалось обнаружить никаких очевидных структурных изменений, объясняющих возникновение этой проблемы, кроме беременности. Не находили никаких любопытных патологий: ни закупорок, ни деформаций, ни особенного изменения окраски тканей, ни раздувшегося, как воздушный шар, кишечника. Когда эти заболевания перестали быть настолько губительными, но остались такими же распространенными, медицина оставила инструменты, связанные с физиологией, и обратилась за объяснением к другим областям. Неврология была еще на низком уровне, но сбой в функционировании нервной системы казался логичным объяснением развития токсикоза, никак не проявляющегося в теле. Так эти заболевания по моде того времени окрестили неврозами. Потом подоспели первые опыты в психиатрии и учение Фрейда, взгляды и философия психоанализа начали влиять практически на все аспекты науки и культуры и прекрасно объяснили возникновение токсикоза и рвоты при беременности в невротическом ключе.
В 1881 году (как раз в тот год, когда Фрейд окончил медицинскую школу) Ф. Альфельд излечил пациентку от рвоты беременных исключительно методами психиатрии – на протяжении десятилетий этот случай приводили как доказательство психологических причин этого заболевания[11]. Учение Фрейда легко встроилось в объяснение причин токсикоза через невроз: «омерзение к процессу оплодотворения, отвращение по отношению к мужу и будущему ребенку»[12]. Эти идеи обладают невероятной жизнестойкостью: в рядовой статье 1968 года Денис Фейервезер начинает обсуждение токсикоза беременных с заявления, что «в самых тяжелых случаях заболевание развивается на фоне нервного расстройства»[13]. Даже в 1990-е годы токсикозу еще продолжали находить психологическое объяснение[14]. Связь этих состояний с психиатрией утверждалась так долго и настойчиво, что на всем протяжении двадцатого века без нее не обходилось ни одно их обсуждение, и так уверенно, что в современные рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов до сих пор включен вопрос: «Эффективна ли психотерапия для лечения [рвоты беременных]?» (Ответ, по крайней мере в версии 2004 года, был: «Существует мало доказательств ее эффективности»)[15].
В объяснении токсикоза беременных через невроз назывались разные причины. Одни воспринимали тошноту как «отрицание феминности или беременности и предстоящего материнства через неосознанную, оральную попытку аборта»[16]. Представители других течений видели в токсикозе проявление противоречия (а не отрицания), для них так воплощался внутренний конфликт, когда женщина одновременно хочет и отторгает ребенка[17]. Третьи предполагали фригидность и эмоциональную незрелость, неготовность к отношениям[18], связывая тошноту не только с беременностью, но и со всем опытом сексуальных и личных отношений женщины.
Важно отметить, что невротические объяснения токсикоза всегда подвергались критике. Доктора указывали на количество смертельных случаев токсикоза и напоминали коллегам, что «от истерии никто не умирает, сам факт того, что пациентка погибает от заболевания, является достаточным доказательством того, что проблема не неврологическая, даже если ее проявления сильно напоминают истерию»[19]. Доктор Ольсхаузен в своем обращении 1904 года к медицинскому сообществу подчеркивает, что «женщины, страдающие от гиперемезиса[20], в большинстве своем – разумные люди»[21].
6
Fitzgerald J. A. Death of Elderly Primigravida in Early Pregnancy. Charlotte Brontë // New York State Journal of Medicine – 1979. – Vol. 79, № 5. – P. 796–799; G. Weiss. The Death of Charlotte Brontë // Obstetrics & Gynecology – 1991. – Vol. 78, № 4. – P. 705–708.
7
Fleetwood Churchill. The Diseases of Females: Including Those of Pregnancy and Childbed. – Philadelphia: Lea and Blanchard, 1847. – P. 387.
8
Churchill. The Diseases of Females, footnote. – P. 381.
9
Churchill. The Diseases of Females. – P. 387.
10
Shari Munch. Chicken or the Egg? The Biological-Psychological Controversy Surrounding Hyperemesis Gravidarum // Social Science & Medicine. – 2002. – Vol. 55, № 7. – P. 1267–1278.
11
Schjøtt-Rivers E. Hyperemesis Gravidarum: Clinical and Biochemical Investigations // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. – 1938. – Vol. 18, № 1. – P. 1–248. https://doi.org/10.3109/00016343809154869.
12
Schjøtt-Rivers. – P. 19.
13
Denys V. I. Fairweather. Nausea and Vomiting in Pregnancy // American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 1968. – Vol. 102, № 1. – P. 135. https://doi. org/10.1016/0002-9378(68)90445–6.
14
Shari Munch. Women’s Experiences with a Pregnancy Complication: Causal Explanations of Hyperemesis Gravidarum // Social Work in Health Care. – 2002. – Vol. 36, № 1. – P. 59–75. https://doi.org/10.1300/J010v36n01_05.
15
Practice Bulletin № 52. Nausea & Vomiting of Pregnancy // Practice Bulletin № 153. Obstetrics & Gynecology. – 2015. – Vol. 126, № 3. – P. 1–24.
16
Munch. Chicken or the Egg? – P. 1269.
17
Munch. Women’s Experiences with a Pregnancy Complication. – P. 59–75.
18
William A. Harvey, Mary Jane Sherfey. Vomiting in Pregnancy: A Psychiatric Study // Psychosomatic Medicine. – 1954. – Vol. 16, № 1. – P. 1–9.
19
Schjøtt-Rivers. Hyperemesis Gravidarum. – P. 18.
20
Гиперемезис – это тяжелая форма токсикоза при беременности (то же, что рвота беременных). – Примеч. ред.
21
Schjøtt-Rivers. Hyperemesis Gravidarum. – P. 16.