Страница 5 из 7
Известно, что базовым фактором развития тех или иных расстройств в грудном и раннем возрасте являются морфологическая и функциональная незрелость большинства органов и систем организма. Становление происходит постепенно, также отличаясь индивидуальными параметрами; окончательное формирование структуры и функций организма происходит не ранее 12–16 лет жизни.
Далеко не у всех детей формируются те или иные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Следовательно, имеются определенные триггерные (англ. trigger – совокупность условий, инициирующих выполнение действия), пусковые процессы, реализующие развитие дисфункционального состояния органов пищеварения. Патогенез носит весьма сложный характер и зависит от множества факторов (Бельмер С. В. и соавт., 2016).
Утрируя, процесс формирования дисфункции органов желудочно-кишечного тракта можно сравнить с феноменом «детской пирамидки», когда имеются общие для всех детей базовые предпосылки в виде анатомо-функциональных особенностей органов и систем организма («стержень пирамидки»), а триггерные факторы выкладываются «колечками» друг на друга в своеобразном, индивидуальном для каждого пациента, порядке (рис. 3).
Окончание «строительства «пирамидки» означает завершение формирования функционального заболевания с соответствующей объективной симптоматикой.
Рис. 3. Схема формирования функционального заболевания органов пищеварения (феномен «пирамидки»)
К сожалению, следует констатировать, что Римские критерии в российской педиатрической практике используются непростительно редко, несмотря на их унифицированность и четкое взаимодействие с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ-X). По нашему мнению, это связано с тем фактом, что врачи до сих пор используют устаревшие диагностические подходы в силу высокого уровня медицинского консерватизма, недостатков педагогического процесса усовершенствования знаний работников системы здравоохранения и ряда других факторов.
Наш клинический опыт показывает, что Римские критерии IV являются в настоящее время наиболее удобной, стандартизированной классификацией функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, определяющей преемственность лечебных мероприятий. Несомненно, эти критерии являются установочными, они недостаточно совершенны, поэтому на международном уровне периодически пересматриваются и улучшаются.
Характеристика
некоторых причин формирования нарушений толстой кишки в возрастном аспекте
Функциональным запором (лат. constipatio, obstipatio – скопление, накопление) называется нарушение функции кишечника, выражающееся хронической задержкой опорожнения более чем на 24–36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднением процесса дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности, для старших детей – чувством неполного опорожнения кишечника. По МКБ-Х: XI, К59.0 (запор).
Функциональный запор, по данным исследователей, у младенцев и детей старше года составляет от 20 до 35 % случаев (Коровина Н. А. и соавт., 2003; Хавкин А. И., 2000; Яцык Г. В., 2002). По нашим данным, совокупная доля детей от 1 до 15 лет, страдающих функциональным запором, составляет 7,1 % случаев, энкопрез выявляется у 0,6 % детей (Денисов М. Ю. и соавт., 2017). По другим данным, у лиц дошкольного возраста функциональные запоры встречаются в 11–16 % случаев.
В ранний возрастной период у детей следует констатировать недостаточную двигательную активность кишок, дискоординацию мышечных сокращений, незрелость ферментативных систем, точнее их адаптированность к аутолитическому (лактотрофному) типу пищеварения, процессы становления первичной микробиоты кишечника и ряд других предрасполагающих факторов
Не вызывает сомнений, что ведущим триггером при функциональном запоре является алиментарный фактор.
Тщательный анализ клинических ситуаций позволил нам определить типичные нарушения при вскармливании грудных детей, приводящие к функциональному запору (Денисов М. Ю., 2010). Отметим, что эти триггеры весьма индивидуальны.
Нерациональное питание матери, кормящей грудным молоком. Известно, что при естественном вскармливании особую актуальность приобретает питание матери. Обстипация у малыша может быть потенцирована, если рацион ее питания ограничен или порой даже скуден, содержит недостаточное количество жидкости, пищевых волокон, богат углеводистой пищей, закрепляющими по действию продуктами: кофе, какао, зеленый чай, гранаты и их сок, зимние сорта груш, айва, черника, черемуха и т. д. Как известно, многие ингредиенты, содержащиеся в этих продуктах, секретируется в материнское молоко, потенциально способны оказывать специфическое влияние на перистальтику кишечника ребенка.
В нашей практике отмечались случаи, когда молодые матери, заметив у ребенка опрелости, ложно расценивали их как проявление аллергического дерматита и значительно ограничивали свое питание. Качество молока, по всей видимости, изменялось, и у младенца развивалась дисфункция кишок. После осмотра пациента признаков аллергоза не выявлялось, диета матери по рекомендации врача становилась разнообразной, задержки стула у младенца прекращались.
Недооценка индивидуальных пищевых пристрастий младенца, частая смена смесей детского питания. Еще И. М. Воронцов и Е. М. Фатеева (1998) указывали, что типичными методическими ошибками вскармливания являются игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, слишком частая перемена пищи, особенно у детей первых трех месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает у матери (реже у врача) потребность изменить рацион питания. Кратковременные и незначительные уплощения в кривой прироста массы тела – известное физиологическое явление. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Нам известен казуистический случай, когда мать в течение семи дней сменила восемь молочных смесей младенцу двух месяцев жизни, болезненно реагируя на уплощение весовой кривой. Как следствие, у грудничка сформировалось функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта.
И наоборот, существуют факты слишком упорного кормления одной и той же смесью, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5–2 нед.). У других детей матерями производилось ограничение питания и / или перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.
Беспорядочное вскармливание. Замечено, что недостаточно опытные и беспокойные матери порой дают младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В таких случаях ребенок может получить сверх физиологической нормы до 25 % «лишней пищи» (перекорм), для переваривания которой желудочно-кишечному тракту соответственно требуется дополнительное время и значительно большие энергетические затраты.
Насильственное и избыточное кормление. Достаточно типичной ошибкой, возникающей при искусственном вскармливании и приводящей к функциональным расстройствам (запор или срыгивания), является количественный перекорм. Часть родителей, точно следуя инструкциям на банке со смесью, превышает объем суточного кормления относительно индивидуальной потребности. Мы назвали такую тактику «кормлением до последней капли»: излишне обеспокоенные мать или отец прилагали все усилия, даже порой проявляя насилие, чтобы скормить ребенку всю дозу смеси до последней капли, совершенно игнорируя отказ малыша от бутылочки. При этом сами родители замечали, что аппетит после ночного сна у ребенка был намного лучше, нежели в течение дня. Дитя самостоятельно не требовало еды, отворачивалось от бутылочки, тем не менее родители настаивали. Как следствие, у таких пациентов появлялись задержки акта дефекации, значительный прирост массы тела, особенно когда объем суточного кормления начинал превышать 15 % от рассчитываемой в соответствии с массой тела дозы.