Страница 4 из 7
Возрастные показатели частоты дефекации у детей первых лет жизни весьма вариабельны и зависят от индивидуальных анатомических особенностей ребенка, частоты эпизодов питания, качества материнского молока, характера питания кормящей женщины, вида смеси для искусственного вскармливания, характера и объема употребляемого в течение дня прикорма и др.
С течением времени кратность стула постепенно уменьшается, и в 4,5–6 мес. дефекация осуществляется 1–2 раза в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, частота стула аналогична таковым показателям, как при питании материнским молоком. В случае кормления младенца разведениями животного молока, смесями с высоким содержанием молочных жиров пассаж пищевого химуса замедляется: акт дефекации обычно происходит один раз в 1,5–2 дня.
Е. А. Корниенко (2008) приводит следующие данные о частоте дефекации у детей разного возраста (табл. 1). У большинства взрослых людей дефекация совершается 1 раз в сутки, у 30 % здоровых людей – 2 и более, у 8 % – реже одного раза в сутки.
С 2–3 лет жизни начинает устанавливаться условный рефлекс на дефекацию. В этот период важно заложить правильную физиологическую основу этого события, от которой в дальнейшем будет зависеть нормальный образ жизни человека. Со 2–3 годов жизни ребенка количество дефекаций в сутки составляет 1–2 раза.
Кал у детей, вскармливаемых грудным молоком, имеет кашицеобразную консистенцию соломенного или оранжево-желтого цвета со специфичным кисловатым молочным запахом, при искусственном вскармливании он более густой консистенции с выраженным запахом, разнообразных оттенков. Так, при вскармливании смесями на основе гидролизованного молочного белка кал приобретает зеленоватый оттенок.
У детей старше года испражнения в большинстве случаев должны быть оформлены в виде густоватой кашицы или мягкого цилиндра в виде сосиски диаметром 1,5–2,5 см. Не стоит считать запором редкие дефекации, когда не изменяется механика дефекации, наблюдается обычная консистенция кала и не страдает самочувствие ребенка
Позыв к дефекации возникает при повышении давления в прямой кишке. Самопроизвольному выпадению каловых масс препятствуют сфинктеры прямой кишки. В результате рефлекторного расслабления этих сфинктеров открывается выход из прямой кишки, и перистальтические сокращения кишки выбрасывают из нее кал. В этом процессе большое значение имеет активное натуживание, при котором сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление.
Патофизиология нарушений акта дефекации
Известно, что при запорах условно-рефлекторные связи подавляются, угнетается процесс натуживания, ослабляется мышечная сила передней брюшной стенки. Патофизиология запора может быть связана как с уменьшением объема каловых масс, достигающих ампулы прямой кишки, так и расстройством акта дефекации, затрудняющим выведение фекалий. Принято выделять несколько вариантов нарушений акта дефекации у детей, вызванных дисфункцией мышечных структур тазовой диафрагмы.
Первый вариант. Вследствие недостаточной релаксации мышц постанальной части тазовой диафрагмы при дефекации она не смещается книзу, прямая кишка не меняет формы и положения (выпрямления прямокишечно-копчикового и ректоанального углов не происходит). В этом случае вектор движения каловых масс приходится не на вход в анальный канал, а на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление кишечного содержимого на переднюю стенку промежностной части прямой кишки нередко приводит к перерастяжению с образованием дивертикулярного выпячивания – переднего ректоцеле (рис. 2). В сложных случаях в полости задерживаются каловые массы, формируются каловые камни (копролиты), перекрывающие вход в анальный канал и усугубляющие нарушения эвакуаторного цикла по клапанному механизму.
Рис. 2. Переднее ректоцеле у пациентки с функциональным запором (указано стрелкой)
Второй вариант. Во время дефекации происходит достаточное опущение тазовой диафрагмы, отмечается тенденция к раскрытию или полное раскрытие прямокишечно-копчикового угла, однако ректоанальный угол не меняет своей величины вследствие недостаточной релаксации лобково-прямокишечной мышцы. Прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, а дистальнее сохраняет свой изгиб из-за неполного выпрямления ректоанального угла. Вектор движения каловых масс направлен не на область входа в анальный канал, а на заднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление каловых масс во время дефекации в этом случае приводит к растяжению стенки кишки с формированием дивертикулярного выпячивания – заднего ректоцеле, характеризующегося стойкими нарушениями дефекации.
Третий вариант. Опущение тазовой диафрагмы достаточное, прямая кишка выпрямляется, происходит раскрытие ректоанального и прямокишечно-копчикового углов, но акт дефекации затруднен в связи со стойким спазмом анального сфинктера. Этот вариант, по нашему мнению, преобладает у незрелых грудных детей.
Дистальные отделы кишечника (прямая кишка и анальный канал) выполняют функцию удержания и выделения каловых масс, их деятельность находится под контролем коры головного мозга. Позыв к дефекации может быть подавлен. В силу гидравлического давления кишечного содержимого при обстипации происходит механическое растяжение сфинктеров и стенок кишки, кал выдавливается наружу, формируется каломазание (энкопрез).
Функциональные заболевания кишечника у детей
Классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
В соответствии с согласительным документом («Римские критерии IV»), принятым Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (2016), уточнена классификация функциональных расстройств у детей.
G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: новорожденные и младенцы
G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация).
G2. Синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональный запор.
H. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети и подростки
H1. Функциональные тошнота и рвота:
H1а. Синдром циклической рвоты;
Hlb. Функциональная тошнота и рвота:
H1b1. Функциональная тошнота;
H1b2. Функциональная рвота.
H1с. Синдром руминации.
H1d. Аэрофагия.
Н2. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью:
Н2а. Функциональная диспепсия:
H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром;
H2a2. Синдром эпигастральной боли.
Н2b. Синдром раздраженного кишечника;
Н2с. Абдоминальная мигрень;
H2d. Функциональная абдоминальная боль.
Н3. Функциональные расстройства дефекации:
Н3а. Функциональный запор;
Н3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала).
Учитывая высокую степень коморбидности, наиболее приемлемой на современном этапе представляется биопсихосоциальная модель функциональных расстройств органов пищеварения (Drossman D. A., 2006; Бельмер С. В. и соавт., 2016).
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальной флоре, а также изменения регулирования оси «ЦНС – ЭНС», как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов