Страница 6 из 11
а) период приработки, с высокой интенсивностью начальных отказов системы («детство»);
б) период нормального функционирования, с низкой интенсивностью отказов (взрослый возраст);
в) период старения, с неуклонно возрастающей интенсивностью отказов (старость).
Эти принципы вполне приложимы к живым организмам. В современном цивилизованном мире старение «отодвигается», люди живут дольше, но здоровая трудовая жизнь обычно на 7-10 лет короче средней продолжительности жизни, и отчуждение пожилых людей от интеллектуальной и (или) трудовой деятельности есть одна из причин психических и соматических расстройств. Недаром в развитых странах, в том числе недавно и в России, решено для особенно ответственных чиновников продлить время трудовой деятельности до 70 лет. На Всемирной конференции в Токио (2001 г.) с участием политических лидеров, социологов, врачей и экономистов 86 стран была отмечена стойкая и нарастающая тенденция старения населения. По расчетам ученых к 2050 году на Земле будет жить 9 миллиардов человек. Из них 2 миллиарда в возрасте 60 лет и старше, их будет больше, чем детей до 15 лет, причем 80 % пожилых и стариков будут населять индустриально развитые страны. По данным Центра демографии и экологии РАН (2005 г.), численность населения планеты уже в 2025 году составит 7 миллиардов 956 миллионов. Людей старше 64 лет будет больше 7 %, а в России – 13 %, при том, что общая численность населения в РФ снизится от 143 до 130,2 миллионов. Сейчас коэффициент рождаемости (на 1 тыс. населения) в России составляет 11 (в США – 14, суммарно в мире – 21), коэффициент смертности – 16 (в США – 8, в мире – 9), коэффициент младенческой смертности (на 1 тыс. рождений) – 12 (в США – 7, в мире – 55). Средняя продолжительность жизни мужчин в России 59 лет, женщин – 72 года (в США – 75 и 80, в мире – 63 и 69). По естественному приросту населения (в процентах на 1 год) Россия занимает 231 место в мире (США на 169 месте). По оценке ВОЗ, в 2000 году продолжительность здоровой жизни мужчин была 52,8 года (на 14,4 года меньше, чем в США) и женщин – 64,3 года (на 7 лет меньше, чем в США). По этому показателю Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран. По данным ООН, к 2030 году на европейском континенте людей старше 65 лет будет 24 % (в 2000 году было 16 %). Средняя продолжительность жизни мальчиков, родившихся в 2030 году, будет на 10 лет больше, чем у тех, которые появились на свет в 1980 году.
Такая демографическая нагрузка на социум, т. е. постоянное увеличение числа неработающих, вызывает необходимость улучшения социальной помощи, разработки новых систем обеспечения нетрудоспособных, т. е. страхования здоровья. Еще в Древней Греции и в Римской империи были общественные благотворительные организации взаимопомощи, которые занимались сбором денег у здоровых граждан и выплатой этих средств гражданам, утратившим трудоспособность при травме, длительном заболевании или увечье. В средние века помощью таким гражданам занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В России помощь населению при болезни стала системой во времена земской медицины, в XIX веке. Она дотировалась как за счет казны, так и из ассигнований губернских и уездных властей. В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга создавались «больничные кассы». В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовали 2 403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона застрахованных. После революции, с введением всеобщего бесплатного медицинского обслуживания за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий, надобность в страховых кассах отпала и было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), которое постепенно трансформировалось в государственную медицину.
О системах медицинского страхования подробнее будет говориться в следующих главах, но сразу отметим, что в развитых странах системы страхования здоровья предусматривают главное: часть средств вносят сами застрахованные. В отличие от этого, созданная в СССР система бесплатной общедоступной государственной, т. е. полностью оплачиваемой из бюджета страны медицинской помощи, несмотря на все ее недостатки, исправно работала в самое тяжелое для страны время, более полувека, и ее достоинства признавались мировой общественностью. Была, конечно, огромная разница в медицинском обслуживании тонкой прослойки парт-бюрократов, крупных чиновников и богачей-нуворишей и здравоохранением простых граждан страны. Переполненные больницы с койками в коридорах и одним туалетом на этаже, очереди в поликлиниках, изношенное оборудование операционных, отсутствие информации о мировых достижениях медицины – все это было. Но была и система диспансеризации онкологических и других хронических больных с льготным предоставлением им дорогих лекарств, была сеть бесплатных детских санаториев и много других льгот больным людям, в большинстве своем бедным и непритязательным. И вся эта 70-летняя система в 1990-е годы бесконтрольной либерализации и приватизации рухнула вместе со всем СССР и его социальными институтами. Принцип общедоступной бесплатной первичной медицинской помощи и сейчас действует, но только в развивающихся странах и только с поддержкой благотворительных фондов и организаций.
Оценка качества здравоохранения проводится ныне не только по структуре оказываемой помощи, её процессу и исходам лечения, но и по набору услуг, по стандартам обслуживания (см. ниже о «корзинах здоровья»). Эти критерии напрямую зависят от системы здравоохранения, принятой в данной стране, и главные из них – справедливый минимум для всех граждан, макроэкономическая эффективность (стоимость услуг не превышает приемлемой доли национального бюджета) и микроэкономическая эффективность (минимальная стоимость удовлетворительного набора услуг). ВОЗ в последний раз в 2008 году оценивала по этим критериям здравоохранение в мире и отдала первенство Франции. Было признано, что во Франции самые лучшие больницы, самые компетентные медики, самое современное оборудование, и ко всему этому благу имеет доступ большинство. На втором месте оказалась Италия, затем мини-государства: Сан-Марино, Андорра и Мальта, далее Сингапур и Испания. На восьмом месте оказался Оман, в котором еще 20 лет назад 23 % детей умирали, не дожив до пяти лет. В десятку лучших вошла также Австрия и Япония. США поставлены на 37 место, Россия оказалась 131, Китай занял 144 место. Исторически, в соответствии с политическими и экономическими условиями разных стран, сложились, по крайней мере, три системы здравоохранения. В США – это частная медицина, в России, Великобритании и Канаде преимущественно государственная, в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле – это разные системы страхового здравоохранения, преимущественно добровольного (ДМС). При ДМС медицинская услуга понимается как товар, который продается на «социальном» рынке. Качество и доступность медицинского обслуживания здесь напрямую связаны с платежеспособностью покупателя, т. е. самого пациента либо его работодателя, а продавцом выступает врач или страховщик. При такой системе цена на медицинские услуги формируется без внешнего воздействия, по соглашению между покупателем и медицинским учреждением. Такой свободный рынок, как любой другой рынок, имеет главный недостаток, а именно неравномерное потребление разных по качеству услуг (товара) из-за неодинаковых доходов покупателей. Ниже добровольное медицинское страхование будет освящено подробнее, но сразу скажем, что в странах Европейского Союза около 70 % всех платных медицинских услуг приходится не более чем на 10 % населения. Число негосударственных (частных) медицинских организаций в Европе постоянно растет: в Испании их ныне 22 %, во Франции 35 %, в Германии 45 %. Уровень эффективности различных систем здравоохранения оценивает, кроме ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Сравнивается от 18 до 24-х показателей, таких как средняя продолжительность жизни, смертность новорожденных, количество коек-мест на душу населения, количество врачей, медсестер, психологов, социальных работников на каждую тысячу населения, число дней госпитализации на человека в год, расходы на здравоохранение (в % от ВВП).