Страница 5 из 11
Все эти проблемы обсуждались на Первом национальном съезде врачей России (октябрь 2012 г.). В выступлениях Председателя правительства РФ было сказано, что «…повышение продолжительности и качества жизни россиян, улучшение их здоровья является одним из ключевых приоритетов в социальной политике государства и, безусловно, будет приоритетом в деятельности правительства». Министр здравоохранения профессор В. И. Скворцова, трезво оценивая недостатки медицинского обслуживания граждан России, доложила планы их исправления. Съезд принял этический кодекс врача и призвал к формированию «единой профилактической среды», основными компонентами которой являются: формирование здорового образа жизни и проведение широкомасштабных профилактических мероприятий с заботой каждого гражданина о сохранении своего здоровья. Принцип приоритета профилактики характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании здорового образа жизни и предупреждении развития заболеваний. Необходимо «переформатирование» привычных отношений «врач – больной» в отношения врача со здоровым человеком. Это требует внедрения новых технологий «управления здоровьем» и развития прежде всего первичного звена здравоохранения. Обещано двойное повышение заработной платы врачам, создание региональных центров современной медицины, улучшение условий жизни и работы медиков малых городов и сел. Утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи: все медучреждения РФ, которые имеют лицензию на оказание медицинской помощи, будут обязаны разместить на своих сайтах в интернете и на информационных стендах в зданиях больниц и поликлиник перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке и форме предоставления таких услуг.
Число граждан, прибегающих к частной медицине, в России растет. Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платными услугами пользовались 62 % населения, а в текущем их уже было 67 %. Число же тех, кто не может оплатить никакие медуслуги, за тот же период снизилось с 21 % до 9 %. Это говорит не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности людей бесплатным здравоохранением, хотя все последние годы государство вкладывает в него огромные средства. В медицине не сокращаются теневые платежи: по данным опроса, проведенного в прошлом году фондом «Новая Евразия», врачам «в карман» платят 22 % обратившихся за медицинской помощью, «левые» доходы медиков составляют до 37 % их легального заработка. В новых Правилах о предоставлении платных медицинских услуг (2012 г.) сказано, что при заключении договора на платную услугу потребителю должна быть предоставлена полная информация о возможности получить ту же услугу бесплатно в рамках программы государственных гарантий медпомощи. В Правилах описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно. При оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты медпомощи, что и при бесплатной помощи. Проблемы платной частной медицины в России ниже разбираются подробно, но здесь еще раз отметим, что разрешение государственным медицинским учреждениям оказывать платную врачебную помощь, ставит частные клиники в неравные условия. Но фактическое, можно сказать, бурное развитие частной медицинской помощи в стране свидетельствует о росте числа людей, достаточно обеспеченных для того, чтобы при необходимости пользоваться высококвалифицированной медицинской помощью в комфортных условиях частных клиник.
Глава 1
Болезнь. Качество здоровья. Системы здравоохранения
Из многочисленных расшифровок термина «болезнь» наиболее внятное, на наш взгляд, следующее: болезнь (лат. morbus) – это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм вредоносного раздражителя и характеризующийся понижением приспособляемости организма к внешней среде, при одновременной мобилизации его защитных сил; это нарушение равновесия организма с окружающей средой, а у человека это еще и временное прекращение или снижение трудоспособности. Понятия о причинах и механизмах развития болезни менялись на протяжении всей истории медицины. Гиппократ, Демокрит, а позже Авиценна (Ибн Сина) полагали, что причины болезней «органические» – смешение основных жидкостей организма (крови, слизи, желчи), изменения формы «атомов», наличие вредных «невидимых существ». С другой стороны, в средние века появились идеалистические взгляды на учение о болезни, согласно которым существует «жизненная сила» (душа, «архей»), она и определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнью. Идеи об органических причинах болезней победили. В XVII–XIX веках Морганьи, Биш показывали связь болезней с анатомическими изменениями в органах, а Рудольф Вирхов создал основополагающую теорию клеточной патологии. С другой стороны, академик И. В. Давыдовский, к примеру, отстаивал положение о том, что между физиологией и патологией принципиальной разницы нет, что патологические процессы и болезнь это только особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием. По концепции Г. Селье, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя, а организм приспосабливается к нему («общий адаптационный синдром»). Одна из наиболее важных и трудных проблем – определение причинности (этиологического начала заболевания). Среди социологов и медиков принято считать, что примерно 20 % заболеваний с вязаны с генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35 % с экологическими факторами, остальное же приходится на «качество жизни».
На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, – генетическая (экологическая по В. М. Дильману), онтогенетическая (индивидуальные патологические возрастные изменения в организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемых самим организмом) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды). Выделение четырех моделей формирования болезней, прежде всего онтогенетической модели, позволяют дать новое определение понятиям «болезнь» и «норма». Согласно общепринятому мнению, болезнь – это совокупный результат действия причины и ответа организма на это действие (Адо А. Д., 1964). Эти определения применимы к экологической модели, тогда как в онтогенетической модели состояние нормы в целом достигается к периоду завершения развития, т. е. в 20–25 лет, когда частота «главных болезней человека» минимальна (см. ниже о теории «поломки машины»). Для онтогенетической модели правомерно другое определение: любое стойкое нарушение гомеостаза есть болезнь, ибо любое стойкое нарушение гомеостаза увеличивает вероятность смерти. Но коль скоро это так, то закономерное возрастное отклонение гомеостаза – это путь, следуя по которому формируются закономерные, т. е. нормальные болезни (Дильман В. М., 1981).
Итак, «здоровье» – это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира – быта, учебы, работы, семьи. Выше сказано, что один из главных факторов в этиологии болезней в нашем вроде бы цивилизованном мире – пониженная масса тела, нищета. На втором месте сейчас ВИЧ/СПИД (небезопасный секс). Эта напасть в настоящее время является четвертой по распространенности в мире причиной смерти людей. Самые высокие темпы разрастания этой эпидемии отмечены в Восточной Европе и Центральной Азии. Далее, по данным ООН, почти 2,9 миллиона людей болеют из-за употребления неочищенной воды, плохих санитарно-гигиенических условий, железодефицитной анемии и дыма в помещениях от сжигания твердых видов топлива. Все эти факторы характерны для бедных стран, то есть, так или иначе, сочетаются с нищетой. С другой стороны, такие «главные» болезни как опухоли, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология, метаболическая иммунодепрессия, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, психическая депрессия сцеплены со старением, о чем уже сказано выше. В. М. Дильман в книге «Большие биологические часы» классифицирует старение как «самую универсальную болезнь», а точнее, как сумму онтогенетических и аккумуляционных болезней. Чем дольше живет человек, тем больше вероятность и опасность развития у него болезней, это фундаментальное положение биологии получает подтверждение не только в генетике (концепция Вейсмана о программированном старении), но и в классических трудах по экономике и социологии. К. Маркс, в своей теории износа организма («Каскад ошибок»), исходит, в частности, из принципа «поломки машины». По этой теории выделяют три основных периода функционирования машин: