Страница 7 из 11
В последнем (2010) докладе «О состоянии здоровья в мире» Генеральный директор ВОЗ Маргарита Чен отмечает, что общий экономический спад в определенном аспекте обусловливается и ростом стоимости медицинских услуг, что в свою очередь связано со старением населения и, соответственно, увеличением частоты хронических заболеваний, а также с появлением новых дорогих лечебных технологий. От 20 до 40 % средств теряется из-за неэффективности рекламируемых средств, но самое вредное – прямые платежи, сборы непосредственно с пациентов, что отталкивает больных из бедных стран от получения необходимой помощи и ведет к недополучению налогов. Богатые люди, так или иначе, могут и должны субсидировать средства для охраны здоровья бедных, но мир очень далек от всеобщего охвата населения современным здравоохранением. Разрывы в доступности медицинской помощи огромны. К примеру, квалифицированное родовспоможение в разных странах обеспечивается либо 10 %, либо 100 %, медицинскую страховку в странах Южной Азии имеют 5-10 % населения против 60 % в США. В 49 бедных странах расходы на здравоохранение на душу населения (даже с учетом страховки) составляют 32 доллара США при минимуме в 60 долларов. Более 30 лет назад, в сентябре 1978 года, ВОЗ провела в столице Казахстана Алма-Ате международную конференцию, на которой были сформированы принципы первичной медико-санитарной помощи в национальных службах здравоохранения, а также организационные модели международного сотрудничества в этой области. Конференция приняла декларацию, провозгласившую первичную медицинскую помощь ключевым элементом. Более высокий уровень здоровья при одинаковых инвестициях отмечается в странах, здравоохранение которых организовано именно на принципах первичной помощи. Призывая вернуться к этой концепции, ВОЗ отмечает, что несправедливость в сфере охраны здоровья сегодня гораздо серьезнее, чем в 1978 году. В докладе ВОЗ указаны возможные современные пути необходимого повышения источников доходов для здравоохранения такие, как повышение цен на авиабилеты, на алкоголь и табак, на сделки с иностранной валютой. Предлагается создавать фонды (пулы) централизованных средств, в которых должны участвовать богатые люди (как, например, фонд Билла и Мелинды Гейтс и другие вклады). Но этого очень мало. По мнению ВОЗ, следует исключить прямые гонорары медикам за каждую услугу, а внедрить оплату «по законченному случаю» при определенном заболевании, т. е. по душевому принципу, независимо от интенсивности и продолжительности лечения (в стационаре). Такой опыт внедрен в Таиланде, что принесло экономию и увеличило зарплату медикам на 5 %. Прямые платы медикам процветают. В Армении, к примеру, лишь 10 % оплаты идет официально, а 90 % – в карман медиками, и за эти оплаты налоги не взимаются.
В странах ОЭСР проживает лишь около 18 % населения мира, а расходуется на здравоохранение в них 86 % средств. Если в США и Норвегии приходится 7 000 долл, расходов на здравоохранение
на душу населения, в странах ОЭСР – 3 600, то в 30 бедных странах эта сумма меньше 35, а еще в 4-х странах – 10 долларов. В то же время специальная комиссия ВОЗ подсчитала, что при правильной экономии основные медицинские услуги (без лечения неинфекционных заболеваний) могут быть доступны при 34 долл, на человека (например, в Таиланде и Руанде). В 2007 г. 22 страны с низкими доходами выделяли на государственное здравоохранение только 10 % от ВВП, all стран меньше 10 %. Было продемонстрировано, что в бюджетах многих стран, в том числе и России, здравоохранение не считается приоритетной статьей, и задача в том, чтобы доказать, что эта статья политическая, ключевая. Другая возможность повышения средств на здравоохранение – объединение средств и специализация фондов. К примеру, в Бангладеш, Индии и Непале работает 49 программ по медицинскому обслуживанию мелких фермеров, и это привело к улучшению обслуживания более 100 тыс. человек. Еще один путь – микрострахование, облегчающее охват бедных людей (использование ваучеров и денежных трансфертов). Это привело в Мексике к определенному снижению младенческой смертности.
В одном из солидных исследований показано, что огромные деньги, выделяемые на здравоохранение, теряются из-за медицинских ошибок и коррупции. Вред при лечении был нанесен каждому десятому больному, что касается коррупции, то выявлено несколько типичных случаев. Во-первых, это завышение цен на медикаменты: в США, к примеру, ципрофлоксацин стоит около 100 долларов, а в Англии наполовину дешевле; больше 10 % лекарств продается просроченными и по завышенным ценам. Следующий пример – маркетинговое давление производителей медицинской техники: в США MPT-технология применяется в среднем у 91 на 1 000, а в странах ОЭСР у 41 на 1 000, а КТ соответственно у 228 и у 110 пациентов на 1 000. Назначения новых дорогих лекарств или аппаратных исследований полностью в компетенции врача, ибо пациент, как правило, не информирован о необходимости таких исследований, и это проблемы медицинской этики, о чем подробнее ниже.
Плачевное состояние российского здравоохранения наиболее квалифицировано, на наш взгляд, представлено в книге чл. – корр. АМН Д. Д. Венедиктова «Кризис здравоохранения в России. Пути выхода» (М., 1999). «Медицина и здравоохранение, – пишет он, – понятия близкие, но не тождественные. Медицина больше касается профессиональной деятельности врача и его взаимоотношений с пациентами, а здравоохранение – это организация работы этой сферы со стороны общества». Если важность медицины признавалась издревле, то существование, тем более необходимость здравоохранения как социальной системы, стало осознаваться лишь в начале прошлого века. Выше уже говорилось о советском эксперименте с бесплатной, общедоступной медицинской помощью. Первая, сознательно построенная система здравоохранения (модель Семашко), появилась в 1918 году, когда в очень тяжелых условиях государство заявило, что берет на себя ответственность за обеспечение медико-санитарного благополучия населения. По существу это означало переход от эры лечебной медицины к профилактической, предупредительной медицине, о которой мечтал еще Н. И. Пирогов. Модель Семашко действовала много лет в СССР, и имя ее создателя вместе с авторами других систем здравоохранения – канцлером Германии Бисмарком и английским экономистом Бевериджем – вошло в историю. В системе Бисмарка основное – обязательное медицинское страхование, основанное на взносах работников и работодателей, а система Семашко и Бевериджа базируются на бюджетном финансировании здравоохранения. Четвертая, Американская система, основывается на добровольном медицинском страховании.
По идее, два основных принципа любой системы здравоохранения – справедливость и солидарность. Первый обозначает равное, гарантируемое государством право на медицинское обслуживание всем гражданам, независимо от их доходов. Второй принцип в том, чтобы богатые поддерживали бедных за счет перераспределения части своих доходов через страховые взносы. Фактически это перефразирует социалистический принцип «От каждого по способностям (материальным возможностям), каждому по (медицинским) потребностям». Этот принцип первой в мире стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Н. А. Семашко. В основе его «пирамиды» были: централизация системы, первоочередное внимание детству и материнству, единство профилактики и лечения, ликвидация социальных основ болезней, привлечение общественности к делу здравоохранения. Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация – Народный Комиссариат Здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в одном ведомстве позволила, даже в условиях постоянной ограниченности средств, преодолеть эпидемии, уменьшить материнскую и детскую смертность, наладить профилактику социальных болезней и санитарное просвещение. Медицинское обслуживание для пациента было бесплатным, все прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в сложных случаях могли направляться на лечение выше, по ступеням пирамиды здравоохранения. Была налажена система медицинских учреждений для женщин и детей, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов, от женских консультаций и участковых роддомов до научных клиник. На предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, контролировавшие здоровье работников, и профилактории. Семашко считал, что задача каждого врача и всей системы не только в том, чтобы вылечить, но, чтобы и предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. Особое внимание уделялось венерическим болезням, туберкулезу и алкоголизму, были созданы диспансеры для лечения и отслеживания условий жизни больных. Впервые приняла общенародный характер вакцинация и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Открывались санатории, подчиненные Наркомздраву, и профсоюзные дома отдыха. Семашко включал в политику улучшение мест проживания и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, провозгласив конечной целью санитарной политики государства – борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения». Эта система превратила отдельного земского лекаря во врача стройной лечебно-профилактической сети. В 1928 году в РСФСР было уже 247 тысяч больничных коек, а в 1940 г. – 791 тысяча. С 1929 по 1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, и меньше чем за 20 лет численность врачей возросла с 70 до 155,3 тысяч. Именно Красная Россия стала первой страной в мире, предоставлявшей каждому жителю бесплатную медицинскую помощь, создавшей модель массового здравоохранения. Это сложная система, и такой подход к здравоохранению получил высокую оценку в 1978 году на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате, где «модель Семашко» вызвала громадный интерес.