Страница 8 из 40
Например, довольно часто приходится объяснять, что необходимо принимать профилактически витамин D ребенку до года. А иногда и увеличивать дозу. Родители часто боятся любых лекарств, имеют сведения о передозировке витамина D… и, как ни странно, почти ничего не знают о последствиях рахита.
Что же происходит у постели больного? Доктор видит лысинку или иные ранние признаки рахита, сообщает родителям диагноз… И родителям неприятно слышать что-то плохое про своего ребенка. Они напрягаются, их отношение к врачу становится негативным, они готовы воспринять диагноз в штыки.
Что делать врачу? Использовать прием «как у всех». Если доктор сообщит родителям, что подобная проблема встречается почти у всех детей в этом городе (поселке, стране), то напряжение родителей спадет, так как их ребенок стал «нормальным, как все». После этого доктор может сообщить, что исправить ситуацию можно достаточно легко — капельками витамина D. «Но это же совсем просто, — думает родитель, — я позабочусь о малыше». И родитель оттаивает и уже опять хорошо относится к доктору.
Тут важно закрепить успех, чтобы пациент не забывал капать витамин D. Нужно рассказать, что может произойти с ребенком, если витамин D не капать, рахит не лечить. Нужно рассказать о последствиях рахита, деформации костей и т. д. Только простыми словами — «могут быть кривые ноги, впалая грудь». Родительское воображение нарисует себе достаточно кривые ноги и достаточно впалую грудь, чтобы перестать бояться лекарств или передозировки и начать лечить ребенка.
Та же ситуация происходит и со многими другими заболеваниями, вокруг которых наросли мифы «от бабушек», СМИ, разнообразных шарлатанов. Например, атопический дерматит у детей до года, который, по мнению некоторых родителей, «сам проходит». Иногда проходит, особенно если это никакой не дерматит, а иногда перерастает в истинную аллергию, вплоть до бронхиальной астмы. Таким образом, если пациент беспечен, то имеет смысл рассказать ему о грозном возможном (пусть лишь в одном проценте случаев) последствии нелеченного состояния, чтобы превратить пациента в союзника в борьбе с заболеванием.
В принципе, в этом и есть основной смысл общения с пациентом. Если пациент — союзник врача, если он сотрудничает, то шансы болезни вредить пациенту резко падают, а качество жизни, здоровье — улучшаются.
Врач должен понимать, что не только пациент должен стремиться к сотрудничеству, но и он сам. Если врач не вызывает у пациента доверия, то союза не получится и результат лечения будет неудовлетворительным.
А как сделать пациента союзником? В принципе, вы только что об этом прочитали. Общаться, рассказывать, быть спокойным, уделять пациенту столько времени, сколько пациент считает нужным, а не столько, сколько кажется необходимым врачу.
Важно, чтобы разговор врача был прост по языку и честен по содержанию. В конце концов, врач говорит о пациенте, о его здоровье, о его жизни, и все это принадлежит не врачу, не кому-то еще, а как раз пациенту. И пациент имеет право получить о себе всю информацию, даже если она и не очень приятна, даже если она трагична.
Ведь если у пациента находят сифилис, СПИД, гепатит В или туберкулез — ему сообщают об этом. А это очень неприятно и в ряде случаев смертельно.
А если у пациента язва, инсульт, инфаркт, перелом — разве доктору придет в голову скрывать диагноз? Но онкологические диагнозы некоторые врачи почему-то скрывают. А ведь это очень важная для пациента информация. Важная для того, чтобы пациент жил и лечился «с открытыми глазами», чтобы сам мог распланировать свою жизнь, имея достаточно знаний о своем здоровье. Чтобы, если уж дело плохо, смог бы привести свои дела в порядок и посвятить отпущенное ему время тому, что, на его взгляд, важно. Ибо это его жизнь, его диагноз, его болезнь. Не доктора.
Диагноз
Раз уж мы заговорили о диагнозе, давайте обсудим, что такое диагноз. Этому тоже не очень-то учат в институте.
Конечно, окончив институт, доктор знает, что есть гастрит, есть хламидиоз, есть холецистит или уретрит. Но что это такое?
Для молодого врача все это — набор симптомов, возникающих при том или ином состоянии, при тех или иных жалобах. А симптом — это некое описание процессов, происходящих в организме.
Посмотрим на это сначала с точки зрения лечения. Лекарства действуют не на симптом, жалобы или диагноз. Лекарства оказывают влияние на некие процессы, происходящие в организме при развитии того или иного патологического состояния.
И вот все это, все понимание о процессе, о том, что реально происходит в организме, доктор, который оперирует понятием «симптом», игнорирует при назначении лечения. То есть доктор назначает лечение, исходя из симптома, а не из понимания патологического процесса. Так проще.
Но это еще полбеды. Ведь доктор должен собрать имеющиеся симптомы воедино и на их основании поставить диагноз.
А диагноз записать в карту. И когда доктора будут проверять, то проверяющий не будет думать ни о патофизиологии, ни о симптомах. Ибо для каждого диагноза есть утвержденная схема лечения.
Таким образом, доктор лечит уже не симптом, а тем более не пытается влиять на процессы. Он просто назначает лекарства по схеме, рекомендованной при лечении данного диагноза.
Доктор лечит диагноз. А где больной? А больного доктор не лечит. Больной изданной схемы, как вы можете заметить, давно исчез.
Почему же так происходит? Потому что так легче. Потому что проще. Потому что в какой-то мере подобная схема страхует от врачебной ошибки, «от дурака».
Однако эта же схема приводит подчас к менее эффективному лечению. Почему? Дело в том, что диагноз — это условное название, объединяющее ряд похожих по патофизиологическим процессам, по симптомам, состояний организма.
А что такое симптом — опять-таки нечто внешне похожее, но, конечно, имеющее свои особенности у каждого конкретного пациента. У кого слабее, у кого сильнее, у кого в процесс, вызывающий симптом, вовлечено больше тканей и клеток, у кого меньше.
Клинические классификации, конечно, пытаются это учесть, но невозможно усреднить всех больных.
Происходит двойное упрощение — сначала на уровне симптомов, потом на уровне диагнозов. И больной получает некое усредненное лечение с усредненным же результатом.
Отчасти эти упрощения и усреднения компенсируются неспецифическим действием лекарств. Пока еще фактически не существует строго избирательных лекарств. И это позволяет лечить более-менее эффективно по общепринятым схемам.
Тогда к чему этот разговор?
Дело в том, что ошибка «устранения» больного при такой постановке вопроса; симптомы — диагноз — лечение, — приводит к дальнейшим ошибкам. И вот уже доктор не только не думает о том, что происходит с человеком, он уже просто подгоняет жалобы и симптомы пациента под какой-либо диагноз. То есть разбирается не с больным, а с МКБ и иными классификациями болезней, а то и вовсе ставит диагноз, который в МКБ неуказан.
Во многом из-за этого возникают жалобы пациентов на неэффективное лечение, на то, что доктор штампует диагнозы. И ведь это правда. Если доктор думает о том, какому диагнозу ♦подходят» имеющиеся симптомы, то у него возникает огромное искушение не заметить какой-либо симптом, не придать ему значения, ибо он портит всю картину и не дает возможности вписать все имеющиеся симптомы в диагноз. И, как вы видите, больной опять исчез. Зато стала очевидна штамповка.
Вот только за штамповку доктора будет ругать лишь пациент. Л за вдумчивый подход, за назначение лечения исходя из понимания патологических процессов на врача может быть наложены весьма серьезные взыскания проверяющими инстанциями.
Если вы думаете, что данная проблема надумана или что она встречается только у молодых врачей, то вы очень сильно ошибаетесь. Однажды мне пожаловался профессор, завкафедрой, что он получил замечание от контролирующих органов за то, что применял в лечении детей с диагнозом «атопическая астма» антибиотики.