Страница 9 из 40
Комиссию не волновало, что в результате такой терапии дети выходили в длительную, очень длительную ремиссию. Что необходимость антибиотикотерапии была подтверждена анализами, обнаружившими оппортунистические инфекции у данных пациентов. Комиссия рассуждала просто; «При диагнозе «бронхиальная астма» антибиотики не назначают», и профессор получил взыскание, и ему испортили много-много нервов. За что? За то, что он думал о больном, лечил больного, влиял на патологические процессы, а не следовал инструкции. Лечил человека, а не его диагноз. А что было бы, если бы на его месте оказался обычный врач, не доктор наук, не кандидат, не профессор?
Вернемся к понятию диагноза. Возьмем, к примеру, самый распространенный диагноз — ОРЗ, острое респираторное заболевание. И что нам в этом описании говорит о причине недуга? Локализация указана. И, собственно, все.
Да, мы знаем, что ОРЗ — это совокупность симптомов. Это немножко приближает нас к понятию патологического процесса. Но сможем ли мы его понять, влиять на него, если будем лечить ОРЗ? Никогда. И по очень простой причине. Восемьдесят процентов ОРЗ вызываются вирусами, а двадцать процентов — бактериями. Лечение в этих двух случаях принципиально разное.
А вдумчивый доктор подумал бы и о других инфекционных агентах, которые могут вызвать подобные симптомы. Хотя бы о грибах. А это третий вариант тактики лечения.
То есть диагноз «ОРЗ» заведомо подразумевает, что если мы выберем тактику лечения вирусного заболевания, то получим двадцать процентов бактериальных осложнений (а может, и больше). А если выберем тактику лечения как при бактериальной природе болезни, то восьмидесяти процентам пациентов дадим лишнее лекарство.
А еще мы не подумали о казуистических причинах, о том, что данное якобы ОРЗ может быть продромом иных болезней.
Есть фраза, приписываемая Юрию Герману. Медицински она неверная, но суть ее точна. «Проказа начинается с малого — она начинается с простуды». И элементарный «школьный» пример: продром кори — типичное ОРЗ.
Но после постановки диагноза отменить или уточнить его довольно сложно. Как в глазах пациента, так и в глазах контролеров. Да и в собственных глазах. Это же неприятно — признавать, что ошибся. Значит, некоторое время доктор будет продолжать лечить ОРЗ, отказываясь менять диагноз.
На пользу это больному? Вопрос риторический.
А вот если доктор будет думать о том, какой процесс происходит в организме, что в реальности, на патофизиологическом, биохимическом уровне прячется за жалобой, за симптомом, если он будет анализировать процессы, то сможет предугадать, заподозрить, предусмотреть изменения. Вовремя, не зажатый инструкциями и диагнозами, изменить схему лечения. И в результате хорошо вылечить пациента.
Этот путь приятнее, интереснее, эффективнее, но и сложнее, и не только в плане проверяющих — доктор вполне может схитрить и написать нужный диагноз — писать одно, а лечить другое. Βажно, что это путь для не ленивых докторов, ибо подогнать человека под диагноз проще и юридически безопаснее, чем разобраться с тем, что происходит на самом деле.
Диагнозы-индульгенции
А есть в медицине еще прекрасные синекуры — диагнозы-индульгенции. Причем как для врача, так и для пациента.
Одна из излюбленных индульгенций — аллергия. Дело в том, что за симптомами аллергии может скрываться довольно большой спектр заболеваний. Это и, как было описано выше, оппортунистические инфекции, и гельминтозы и иные паразитозы, и другие патологии. Но. Диагноз «аллергия» удобен пациенту. И зачем разбираться в причинах симптомов…
Поначалу, может быть, и не очень удобно. Но со временем… можно прогулять физкультуру, можно что-то запретить или разрешить ребенку, можно манкировать своей аллергией, можно давить на жалость, можно… Аллергия — это прекрасная возможность для манипуляций. При этом качество жизни у таких манипуляторов страдает не сильно. Особенно когда им чего-то хочется. А вот когда не хочется… то нельзя завести домашнее животное, нельзя есть это, а нужно готовить что-то специальное — аллергия же!
Думаете, что это удобно только пациенту? А врачу это еще удобнее. Врач может вообще не думать. Вся его работа сводится к выписыванию очередного антигистаминного препарата. И все. И, главное, все довольны.
Но оставим взрослых и их манипуляции на их совести.
Ибо есть дети, и есть родители, жаждущие поставить ребенку диагноз «аллергия». Нет температуры и есть высыпания — все: аллергия. Родителям это, в принципе, простительно. Родителям, но не врачу, который знает, что есть много заболеваний, которые сопровождаются симптомами, похожими на симптомы аллергии. Который должен об этом знать, который, прежде чем ставить диагноз «аллергия», должен исключить все иные диагнозы.
Почему? Да очень просто. Если, например, причиной высыпаний явился аскаридоз или лямблиоз, то вылечить ребенка — дело пары недель. Потому что проблема «внешняя». Агента, вызвавшего жалобы, болезнь, можно ликвидировать, удалить. Быстро и просто. А аллергия — это внутренняя поломка. И пока еще врачи не умеют эту поломку эффективно исправлять.
О других диагнозах-индульгенциях, например о повышении внутричерепного давления, мы поговорим в следующих разделах.
Диагнозы, которых нет
А еще есть диагнозы… которых на самом деле нет. То есть нет, например, в МКБ, в других международных классификаторах болезней. Многие подобные диагнозы — следствие огромных упрощений, некорректной систематизации и отсутствия в прошлом доступа к международным исследованиям и литературе.
Важно, что эти диагнозы не только не отражают изменения в организме ребенка, но и вводят врача в заблуждение, побуждая к избыточным назначениям и лишним лекарствам. К таким диагнозам, например, относится «модный» дисбактериоз, о котором мы поговорим несколько ниже, к ним же относятся некоторые неврологические диагнозы, например «ПЭП». Большинство детей, приходящих на прием к невропатологу или неврологу, имеют этот диагноз — «перинатальная энцефалопатия (ПЭП)».
Проблема с несуществующими диагнозами появилась отчасти из-за изолированности советских врачей от международных протоколов и школ, в результате возникла избыточная диагностика и неправильная трактовка функциональных и физиологических изменений нервной системы ребенка первого года жизни. Из советского прошлого в настоящее время перетекли устаревшие схемы и методики лечения, подчас чрезмерные.
Изолированное состояние отечественной неврологии привело к тому, что хорошие большие западные исследования были у нас неизвестны, как неизвестны и новые подходы и схемы диагностики и лечения. Одни симптомы оказались недооцененными, другие были переоценены.
Ошибки накапливались и выстраивались в довольно стройную, но ошибочную систему «Солнце вращается вокруг Земли, потому что восходит на востоке, проходит по небосклону и садится на западе. Аналогичным образом ведут себя Луна и звезды. Значит, Земля — центр Вселенной». И это не преувеличение. Это лишь образный пример. Если не интересоваться результатами исследований зарубежных ученых, то можно легко оказаться именно в такой ситуации.
Более того, преспокойно следовать устаревшим и ошибочным представлениям и схемам и лечить. С плохим результатом. Ну и что? Ведь, как мы помним, главное для безопасности врача — следовать инструкции. А инструкция написана давно. А в инструкции «Солнце вращается вокруг Земли»… Тем временем у пациента формируется хроническое заболевание.
Итак, ПЭП — перинатальная энцефалопатия. Диагноз, отсутствующий в международной классификации болезней. Отечественное изобретение. И в отечественной детской неврологии диагноз «ПЭП» был очень удобен. На этот диагноз можно было «списать» массу симптомов. Особенно удобно было ставить ПЭП в неясных, запутанных случаях. То есть это очень удобный диагноз для ленивого врача. Алгоритм такой: врач выслушивает жалобы, осматривает и сообщает высшую истину — у вашего ребенка ПЭП. «Ну что же вы хотите, у вас же ПЭП», «Вам нужно… у вас же ПЭП»… Итак до бесконечности, лет до десяти. Очень удобно, чтобы не утруждать себя поиском реальной причины жалоб. То есть диагноз «ПЭП» не только несуществующий, это еще и удобный для врача, а подчас и для родителей пациента «диагноз-индульгенция».