Страница 27 из 36
Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара черепных нервов). В результате развивается полная или частичная утрата мимических движений на одноименной стороне поражения. Болевых ощущений при этом не отмечается.
Для бульбарной формы характерно бурное течение, часто без препаралитического периода. У больного быстро повышается температура тела до высоких показателей, появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых – началу вторых суток развиваются параличи мягкого нёба, надгортанника. В результате ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательные пути, может произойти их механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2-е сутки заболевания.
Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме могут развиться острое расширение желудка, желудочно-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.
Прогноз наиболее серьезный при бульбарных и спинальных формах с нарушением дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Исходом паралитической формы могут быть стойкие вялые параличи с атрофией мышц.
Диагностика. Паралитический полиомиелит необходимо дифференцировать от инфекционно-аллергических полинейропатий (чаще всего от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит), острого инфекционного миелита, травматической неврастении (ранее обозначавшейся как неврит) седалищного или перонеального нерва.
Лабораторная диагностика. Задачами лабораторного исследования являются:
– подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;
– выявление типа вируса (1, 2 или 3);
– определение природы происхождения вируса полиомиелита («дикий» или вакцинный полиовирус);
– определение внутритиповых характеристик возбудителя.
Больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого паралича подлежат обязательному двухкратному вирусологическому обследованию: фекалии (8 – 10 г) больного для вирусологического исследования берут в первые сутки установления клинического диагноза полиомиелита или острого вялого паралича и повторно через 24 – 48 ч.
Одновременно берут 2 пробы сыворотки крови по 5 мл в день установления первичного диагноза и повторно через 2 – 3 нед. Лабораторная диагностика базируется на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4 нед. Основными методами являются реакция нейтрализации (модифицированная цветная проба) и РСК.
В связи с внедрением МКБ-10 определены четкие критерии диагностики полиомиелита. При постановке клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на вирусологической диагностике.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.
Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания титра антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной, этиологии.
Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной, этиологии.
Лечение. Лечение больных проводится в стационаре дифференцированно в зависимости от фазы болезни. Терапия в препаралитический и паралитический периоды полиомиелита включает в себя полный психический и физический покой, обезболивающие и дегидратирующие средства.
Лечение больных в восстановительный период при отсутствии нарастания параличей проводится с появлением первых признаков процесса восстановления. Оно включает в себя массаж и ЛФК в виде пассивных и активных движений, при наличии болей следует продолжать введение анальгетиков и проводить 3 – 4-недельный курс лечения кортикостероидами. Проводятся также повторные чередующиеся курсы лечения препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов, физиотерапия, профилактика контрактур.
Лечение нарушений дыхания осуществляется при контроле за проходимостью дыхательных путей – освобождение их в случае закупорки слизью, рвотными массами. При нарушениях глотания больного кормят через зонд. Показаны трахеотомия, ИВЛ при снижении жизненной емкости легких, увеличении содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе более 4,5 %, падении содержания кислорода в артериальной крови ниже 90 %.
Лечение больных в резидуальный период включает в себя протезирование, оперативное вмешательство для пересадки мышц или ликвидации контрактур. Проводятся также ЛФК, массаж, курортное лечение.
Профилактика. Активная специфическая профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации живой вакциной.
Так как вакцинный вирус может мутировать, с 1999 г. в США используют не живую, а инактивированную полиовакцину, которая представляет собой усиленный вариант известной вакцины Солка. В нашей стране эта вакцина пока не нашла широкого распространения и доступна лишь в платных прививочных центрах.
Внедренная в России программа ликвидации полиомиелита к 2000 г. реализована эффективно: с 1997 г. заболевания полиомиелитом, вызванные «диким» штаммом вируса, не регистрировались.
Энцефалит клещевой весенне-летний
Среди возбудителей вирусных энцефалитов первостепенную роль играют арбовирусы – группа РНК-содержащих вирусов, обитающих в организме членистоногих, которые передают вирус позвоночным, в том числе человеку. Арбовирусные энцефалиты в зависимости от переносчика инфекции человеку подразделяются на две группы: передающиеся москитами и передающиеся клещами.
Энцефалиты, передающиеся москитами:
– калифорнийский;
– Сент-Луис;
– японский;
– венесуэльский, лошадей;
– восточный энцефаломиелит лошадей;
– западный энцефаломиелит лошадей;
– лихорадка Западного Нила.
Энцефалиты, передающиеся клещами:
– колорадская клещевая лихорадка;
– весенне-летний клещевой.
Энцефалит клещевой (син.: энцефалит весенне-летний, энцефалит таежный, энцефалит русский, энцефалит дальневосточный, весенне-летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.) – вирусное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением ЦНС.
В России ежегодно регистрируется около 1000 случаев клещевого энцефалита, но среди существующих инфекционных болезней не так уж много инфекций, сопровождающихся такой высокой инвалидизацией и летальностью, как клещевой энцефалит.
Клиническую картину клещевого энцефалита впервые описали в 1936 – 1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, Е. Н. Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковым, В. Д. Соловьёвым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г. Научные экспедиции (1937 – 1941 гг.), руководимые Л. А. Зильбером, Е. Н. Павловским, А. А. Смородинцевым, И. И. Рогозиным, установили роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов. А. А. Смородинцевым, М. П. Чумаковым и другими учеными в 1951 – 1954 гг. в западных районах СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита – двухволновая молочная лихорадка.