Страница 18 из 24
Повреждение наружного вторичного пучка (С V – VII ). Характеризуется в основном нарушением функции сгибателей предплечья. Сгибательный локтевой рефлекс снижен или отсутствует, можетбыть снижен и карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются по наружной и частично передней поверхности предплечья, а также по передней поверхности плеча.
Повреждение внутреннего вторичного пучка (C VIII – Th I – II ) сходно с поражением нижнего первичного пучка, однако симптом Горнера отсутствует.
Повреждение заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С V – VIII , Th I – II ) характеризуется нарушением отведения руки до уровня плеча, разгибания предплечья, кисти и пальцев. Снижается или угасает разгибательный локтевой рефлекс и снижается карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча и предплечья, локтевой поверхности кисти.
От плечевого сплетения отходят: 1) нервы шеи (rami musculares); 2) нервы плечевого пояса (подключичный – n. subclavius, передние грудные нервы –
Нервы руки (цветная вклейка, рис. 3.3).
Подкрыльцовый нерв формируется из спинальных нервов СV и частично СVI – VII. При его повреждении нарушаются отведение и подъем руки до горизонтали, отмечается атрофия дельтовидной мышцы. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча.
Кожно-мышечный нерв формируется из спинальных нервов СV – VI. При его повреждении частично нарушается сгибание в локтевом суставе, при супинации предплечья оно частично приводится к плечу. Обычно снижается или угасает сгибательный локтевой рефлекс. Понижается чувствительность на наружной стороне предплечья.
Лучевой нерв формируется из спинальных корешков СVII и частично СVI – VIII, ThI. При высоком поражении лучевого нерва (в области подмышечной впадины) нарушаются разгибание предплечья, разгибание и отведение кисти в лучевую сторону, супинация разогнутого предплечья, разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение кисти в локтевую сторону, отведение большого пальца, разгибание указательного пальца. Ослаблено также разгибание средних и концевых фаланг. Большой палец только частично приводится к указательному. Характерен симптом «свисающей кисти». Угасает локтевой разгибательный рефлекс, ослаблен карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, кисти с лучевой стороны и большого пальца. Автономной (центральной) зоной нарушений чувствительности являются тыльная поверхность I пальца и промежуток между I и II пястными костями (рис. 3.4). При поражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча сохраняется возможность разгибания предплечья, локтевой разгибательный рефлекс вызывается. При поражении лучевого нерва на предплечье нарушается разгибание кисти и пальцев, чувствительность обычно сохранена.
Срединный нерв. При повреждении срединного нерва нарушаются сгибание кисти, сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация кисти, сгибание средних фаланг II – V пальцев, сгибание концевых фаланг II – III пальцев, сгибание концевой фаланги большого пальца, сгибание основной фаланги и приведение возвышения I пальца к другим пальцам. Кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». При повреждении нерва на предплечье (ниже места отхождения ветвей нерва к мышцам предплечья) нарушается только функция мышц возвышения I пальца при сохранности функции сгибателей пальцев. Нарушения чувствительности выявляются преимущественно на ладонной поверхности кисти, за исключением V и частично IV пальцев, а также тыльной поверхности II – III пальцев. Автономная зона нарушений чувствительности – концевые фаланги II – III пальцев. Нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца), а также каузалгией.
Локтевой нерв формируется из спинальных нервов СVIII, ThI – II. При его повреждении нарушаются сгибание и отведение кисти в локтевую сторону, сгибание концевых фаланг IV и особенно V пальцев, сближение основной фаланги большого пальца с пястным сегментом указательного, отведение, сгибание основной фаланги и противопоставление мизинца, сгибание основной фаланги и одновременное разгибание средних и концевых фаланг, разведение и приведение пальцев. Из-за преобладания функции разгибателей возникает переразгибание основных фаланг и сгибание концевых фаланг IV – V пальцев. Кисть приобретает «когтеобразный» вид. Боли для повреждений локтевого нерва мало характерны. Чувствительность нарушается на локтевой поверхности кисти, V и частично IV пальцев кисти. Автономная зона нарушений чувствительности – наружная поверхность кисти и V пальца (см. рис. 3.4). Вегетативные расстройства выражены незначительно. Характерна атрофия межкостных мышц кисти и возвышения V пальца.
Рис. 3.4. Иннервация тыльной поверхности кисти:
1 – локтевой нерв (n. ulnaris) (дорсальная ветвь); 2 – лучевой нерв (n. radialis); 3 – кожная ветвь n. radialis (для двух с половиной пальцев); 4 – кожная ветвь n. ulnaris (для полутора пальцев на дорсальной стороне)
Кожный внутренний нерв плеча формируется из СVIII, ThI – II спинальных нервов. При его повреждении нарушается кожная чувствительность на медиальной поверхности плеча и подмышечной впадины.
Кожный внутренний нерв предплечья формируется из спинальных нервов СVIII, ThI – II. При его повреждении нарушается чувствительность на передней поверхности плеча и тыльной поверхности предплечья.
Кожный внутренний нерв плеча и кожный внутренний нерв предплечья повреждаются крайне редко (только при травмах или ранениях конечностей), боли при их повреждении обычно незначительны.
3.3.2. Поражения пояснично-крестцового сплетения и нервов нижних конечностей
Поясничное сплетение формируется из передних ветвей поясничных нервов. Крестцовое сплетение формируется частично из LIV, а также из LV– SI спинальных нервов. Четвертый поясничный спинальный нерв объединяет оба сплетения в пояснично-крестцовое сплетение. Поражения пояснично-крестцового сплетения возникают чаще всего при проникающих ранениях и других патологических процессах в брюшной полости, области таза, поясничного отдела позвоночника.