Страница 19 из 24
Наружный кожный нерв бедра формируется из LII – III спинальных нервов. При повреждении нерва нарушения чувствительности на наружной поверхности бедра носят характер парестезий, чувства ползания мурашек (болезнь Рота – Бернгардта).
Запирательный нерв формируется из LII – III и частично LIV спинальных нервов. Повреждения нерва характеризуются невозможностью полностью привести бедро, положить ногу на ногу. Нарушения чувствительности выявляются на внутренней поверхности верхней трети бедра.
Бедренный нерв формируется из LII – IV спинальных нервов (цветная вклейка, рис. 3.5). При повреждении бедренного нерва нарушаются сгибание и приведение бедра, приподнимание туловища из лежачего положения, разгибание голени. Затруднены или невозможны ходьба по лестнице, бег. Коленный рефлекс снижается или отсутствует. Постепенно развивается атрофия мышц передней поверхности бедра. Чувствительность нарушается на передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. При раздражении нерва может выявляться симптом Вассермана.
Бедренно-половой нерв формируется из LI – II спинальных корешков. Повреждение нерва характеризуется парезом (параличом) кремастерных мышц и нарушениями чувствительности на передней и внутренней поверхностях верхней трети бедра.
Нижний ягодичный нерв формируется из LV и SI – II спинальных корешков. При повреждении нерва нарушается разгибание бедра, а также туловища в положении стоя. Выявляется атрофия большой ягодичной мышцы.
Верхний ягодичный нерв образуется из LIV – V, SI спинальных корешков. При повреждении нерва нарушаются отведение бедра и вращение его кнаружи, вследствие чего бедро обычно ротировано внутрь, что более отчетливо видно в положении больного лежа на спине.
Задний кожный нерв бедра формируется из SI – III спинальных корешков. Его поражения проявляются нарушением чувствительности на задней поверхности бедра, нижней части ягодицы, в области промежности, латеральной части мошонки (у мужчин) и больших половых губ (у женщин).
Седалищный нерв формируется из LV, SI – IV спинальных корешков. У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Ветвями большеберцового нерва являются внутренний и наружный подошвенные нервы. Ветвями общего малоберцового нерва являются глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.
При «высоком» поражении седалищного нерва (в полости таза или выше ягодичной складки) нарушаются вращение бедра кнаружи, сгибание голени, движение стопы и пальцев. Стопа слегка свисает. Ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют. Выявляются атрофия и гипотония мышц бедра, голени и стопы. Нарушения чувствительности выявляются на задней поверхности бедра (в случае одновременного поражения заднего кожного нерва бедра), на наружной и задней поверхности голени. Поражения седалищного нерва почти всегда сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями (отечностью стопы и голени и др.), резкими болями, а иногда каузалгией. У подавляющего числа пострадавших формируются трофические язвы и пролежни.
В клинической практике чаще всего встречаются повреждения ветвей седалищного нерва: большеберцового и малоберцового нервов.
Большеберцовый нерв. Его поражения характеризуются нарушениями сгибания стопы, средней и основной фаланг большого пальца, приведения и поднимания внутреннего края стопы, поворота согнутой голени внутрь, движений пальцев стопы. Из-за преобладания функций мышц-антагонистов развивается «пяточная стопа» (больной не может устоять на носках). Паралич червеобразных и межкостных мышц приводит к «когтеобразной» деформации стопы. Ахиллов рефлекс не вызывается или снижен. Чувствительность нарушена в области пятки и подошвенной поверхности стопы. Характерны выраженные вегетативно-сосудистые и трофические нарушения.
Общий малоберцовый нерв. При его поражениях нарушаются следующие функции: разгибание и поднимание внутреннего края стопы, разгибание пальцев стопы, отведение стопы с одновременным подниманием ее наружу. Стопа свисает, пальцы согнуты в основных фалангах («конская стопа»); при ходьбе стопа пришлепывает, появляются «петушиная походка», «степпаж». Чувствительность нарушена на передненаружной поверхности голени и тыле стопы.
Изолированное поражение глубокого малоберцового нерва характеризуется только нарушением разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Чувствительность расстроена лишь в области первого межпальцевого промежутка.
Поверхностный малоберцовый нерв. Поражения нерва проявляются нарушением отведения и поднимания наружного края стопы (пронация). Разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается на тыле стопы, исключая область первого межпальцевого промежутка.
3.4. Инструментальная диагностика заболеваний и травм периферической нервной системы
Электронейромиография (ЭНМГ) – метод исследования спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мышечных и нервных волокон, предложенный в 1969 г. H. Cohen и J. Brumlik.
Истоки ЭНМГ следует отнести к классическим экспериментам Л. Гальвани, который не только доказал существование «животного электричества», но и продемонстрировал возможность его распространения по нервному стволу.
ЭНМГ включает три условно самостоятельные методики: поверхностную электромиографию (ЭМГ), игольчатую ЭМГ и стимуляционную ЭМГ.
3.4.1 Поверхностная (глобальная, суммарная, накожная) электромиография
Поверхностная ЭМГ – неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить суммарную биоэлектрическую активность мышц в покое и при различных режимах напряжения.
Отводящие электроды при этой методике располагаются на поверхности кожи над двигательными точками мышц, что обеспечивает регистрацию суммарной активности функционирующих двигательных единиц, позволяет судить о взаимодействии двигательных единиц одной или различных мышц (синергистов и антагонистов).
Регистрация поверхностной электромиограммы проводится на скорости развертки экрана 50 мм в 1 секунду. Получаемые кривые (паттерны), в зависимости от состояния нейромоторного аппарата, регуляторных супрасегментарных структур и режима регистрации, имеют несколько клинически значимых разновидностей:
• Биоэлектрическое молчание – изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлектрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения на максимальной чувствительности электромиографа (5 – 10 мкВ/дел.); биоэлектрическое молчание возникает только в условиях органической неврологической патологии (денервационный синдром мышцы).
• Тоническая активность покоя – низкоамплитудная (5 – 10 мкВ) неустойчивая активность, регистрируемая в покое как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) и отражающая активность концевых пластинок мышц.
• Рефлекторная тоническая активность – биоэлектрическая активность, регистрируемая как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) в покоящихся мышцах при напряжении других мышц тела и при глубоком вдохе; может быть низкоамплитудной – 10 – 20 мкВ и высокоамплитудной – более 20 мкВ.
• Потенциалы фасцикуляций (ПФ) – спонтанные разряды двигательных единиц, регистрируемые в условиях покоя со средней частотой 2 – 6 колебаний в 1 секунду, обусловленные непроизвольной активацией одного или 2 – 3 мотонейронов. Функциональные ПФ связаны со снижением тормозных межнейронных влияний (при болевом, неврастеническом синдроме и др.). Органические ПФ, как правило, высокоамплитудные (более 100 мкВ), ритмичные и постоянные, либо связаны с ирритацией мотонейронов при сирингомиелии, миелопатии, радикулопатии, либо обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями мотонейронов (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия и др.).