Страница 7 из 16
Таблица 5
Дифференциальный диагноз острых заболеваний с жизнеугрожающими проявлениями ОДН 1-го уровня
Гипертермия, односторонняя или двусторонняя припухлость (отек) и лимфаденит шеи, гнусавость голоса (дисфония) и скрежещущее дыхание характерны для тяжелого течения ангины, осложненной заглоточным абсцессом, а также для дифтерийного крупа. При этом со стороны ротоглотки в обоих случаях выявляется гиперемия и гипертрофия миндалин (при ангине чаще с одной стороны, при дифтерии с обеих сторон) и наличие отеков. Для отличия дифтерийных пленок от гнойных лакунарных налетов и пробок можно использовать сухую и водяную пробы. Сухая проба состоит в растирании пленок ложечкой по дну стеклянного (фарфорового) блюдца, при этом кожистая дифтерийная пленка в отличие от гнойного ангинозного налета не крошится. Для водяной пробы пленку или налет помещают в стакан с водой комнатной температуры, при этом дифтерийная пленка тонет в воде, а гнойный налет всплывает на поверхность. Кроме того, после отделения дифтерийной пленки на миндалинах остается осадненный кровоточащий след, что не характерно для ангины.
При внешнем осмотре больные в обоих случаях бледны, нередко принимают вынужденное сидячее положение в постели с фиксацией плечевого пояса для включения в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры. Для дифтерийного крупа характерно набухание шейных вен.
При сомнении в дифференциальном диагнозе ангины и дифтерии диагнозом выбора служит дифтерия. Больные подлежат экстренной госпитализации в инфекционные стационары. Во всех случаях обязательно бактериологическое исследование мазков из зева и носа.
Инспираторная одышка, сопровождающаяся цианозом, дисфонией, удушливым кашлем со рвотой, а также загрудинными болями и психомоторным возбуждением характерна для крупозного стенозирующего ларингита. Это заболевание служит осложнением острой вирусной инфекции обычно у детей, но иногда наблюдается у взрослых и требует стационарного лечения. Дополнительные данные, позволяющие клинически отличить острую дыхательную недостаточность при стенозе гортани от ее проявлений при стенозе на уровне трахеи, приведены в дифференциально-диагностической табл. 6.
Таблица 6
Отличия клинических проявлений стенозов гортани и трахеи
Одна из наиболее частых причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей – аллергический отек гортани Квинке (см. также гл. 11, с. 174). В отличие от дифтерии или ангины удушье при аллергическом отеке гортани развивается в течение нескольких минут, в крайнем случае, за несколько десятков минут. Удушье сопровождается скрежещущим дыханием, охриплостью голоса, лающим кашлем, цианозом и отеком лица, крапивницей.
Другие причины ОДН 1-го уровня: термоингаляционное поражение, вдыхание паров раздражающих веществ или прямое их попадание в глотку и гортань, в том числе и в результате несанкционированного самолечения, раздражение возвратного нерва опухолями и сосудистыми аневризмами, ларингоспазм при истерии.
Причинами травматической асфиксии на уровне верхних дыхательных путей служат попадание инородных тел (твердой пищи, зубных протезов) в просвет гортани, а также переломы или посттравматический отек гортани при повешении, удушении и в результате ее повреждения при прямом ударе в область яремной вырезки грудной кости.
Диагноз базируется на данных осмотра и правильно собранном анамнезе. Признаком вероятного развития отека гортани после попытки удушения (повешения) у оставшихся в живых служат петехиальные кровоизлияния на склерах, слизистых век и полости рта, особенно на внутренних поверхностях щек и у корня языка.
При травматической асфиксии показаны конико- или трахеотомия. ИВЛ методом изо рта в рот обычно не эффективна, а при наличии инородного тела в гортани попросту вредна. Пострадавшие госпитализируются в травматологические отделения.
При смерти от асфиксии, вызванной инородным телом, в случае его извлечения, оно доставляется в учреждение судмедэкспертизы вместе с трупом.
Дифференциальная диагностика этих неотложных состояний приведена в табл. 7.
Таблица 7
Отличия ОДН травматического и токсического генеза от стенозирующего ларингита инфекционной (вирусной) природы
Больные и пострадавшие с явлениями ОДН, вызванной травматической асфиксией, вдыханием паров раздражающих веществ, термоингаляционным поражением, а также стенозирующим ларингитом (особого внимания требуют дети) подлежат экстренной доставке в стационар. Безопасность транспортировки обеспечивают приемы и способы оказания скорой медицинской помощи во время или после транспортировки.
Основные причины бронхиальной обструкции, приводящие к синдрому острой дыхательной недостаточности, – бронхиальная астма и астматический статус. Бронхиальную обструкцию вызывают опухоли, как прорастающие в бронх, так и сдавливающие извне его просвет, отравление фосфорорганическими средствами, передозировка бета-адреноблокаторов и некоторые другие реже встречающиеся причины. Бронхиальная обструкция при приступе бронхиальной астмы часто начинаегся после продромального периода, который длится от нескольких часов до нескольких суток. Субъективно он ощущается как необыкновенно легкое и свободное носовое дыхание на фоне комплекса вегетативных расстройств, заключающихся в возбуждении, бледности, потовыделении, учащенном обильном мочеиспускании. Сам приступ астмы обычно возникает на исходе ночи, в предутренние часы. Сидячее положение с фиксацией плечевого пояса, свистящие хрипы на выдохе, слышимые на расстоянии, одутловатость, бледность, синюшность лица. стекающий струйками холодный нот, мимика беспокойства и страха, раздутая грудная клетка создают клиническую картину, достаточно демонсгративную уже при беглом внешнем осмотре. Сознание больных сохранено, но нередко квалифицируется как «дыхательная паника». Диагноз подтверждают коробочный оттенок перкуторного звука и ослабленное жесткое дыхание с удлиненным выдохом и звучными сухими хрипами. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия и артериальная гипертензия. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов, в легких случаях разрешается самопроизвольно, в тяжелых случаях требует применения антиастматических средств, в их числе бета-стимуляторов, стероидные гормоны и бронхолитики.
Астматический статус является вариантом неблагоприятного течения приступа бронхиальной астмы. Принято различать три клинические формы астматического статуса:
1. Молниеносная форма астматического статуса развивается в результате контакта с лекарственными аллергенами. Она развивается в течение нескольких десятков секунд в виде внезапного удушья с цианозом, потерей сознания, слабым исчезающим пульсом и артериальной гипотензией. Эта форма астматического статуса является, по сути, проявлением анафилактического шока. Она требует экстренной медицинской помощи с применением инфузионной терапии, кортикостероидных гормонов, сублингвального или внутривенного введения адреналина 0,1 % раствора в дозе 1 мл (сублингвально без разведения, внутривенно в разведении на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), эуфиллина 2,4 % раствора 10 мл внутривенно. При ларингоспазме проводят коникотомию.
2. Астматический статус может развиться при резкой отмене или значительном уменьшении дозы глюкокортикоидов при гормонозависимой бронхиальной астме после нескольких приступов удушья и в этом случае также характеризуется потерей сознания, гипотензией и брадикардией. Этот вариант астматического статуса купируется только глюкокортикоидами – гидрокортизоном, преднизолоном или дексометазоном. Бронхолитики не эффективны.