Переломы челюстей

Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара – шейка? Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка. В области основания мыщелкового отростка толщина кости – размеры площади сечения – в наружновнутреннем направлении значительно уступают размерам в переднезаднем направлении. В области же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.

При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линия перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше – на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смещение отломков.

Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который, перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец.

При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне.

Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди как под воздействием латеральной крыловидной мышцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка.

Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как п оперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности.

В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти как при косых переломах, так и при поперечных. При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягиваясь кверху, «скользя» своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подталкивает его к смещению кнутри.

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвь смещается весь малый отросток, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.

При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки (малый отломок) смещается кпереди и кнутри.

При двойных и множественных переломах как тела, так и ветви нижней челюсти направление и степень смещения отломков также будут зависеть не только от локализации и действия мышц, но и от расположения щели перелома.

Интересно отметить, что при тройных переломах (в области подбородка и шеек мыщелкового отростка) у 2 из 14 наблюдавшихся нами больных было отмечено, что плоскость перелома проходила строго вертикально между центральными резцами. При двойных и множественных переломах мы также наблюдали переломы венечного отростка без повреждения скуловой дуги. Эти два вида переломов мы ни разу не наблюдали при одиночных повреждениях.

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не ясен. Высказывались сомнения в возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сочетания с переломом скуловой дуги или другой области нижней челюсти. А. Э. Рауэр (1947), С. И. Каганович (1964) считают, что возможны, хотя и редко, переломы венечного отростка от разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.

В иностранной литературе, по свидетельству I. Weiskopf (1967), употребляют термин «riss fractur» – отрывной перелом, хотя все большее число специалистов склоняются к мнению, что такой механизм перелома венечного отростка вряд ли возможен.

Т. В. Чернятина (1963) приводит наблюдение над изолированным переломом венечного отростка, наступившим вследствие удара заводной ручки автомашины по левой щеке при открытом рте. Во время открывания рта венечный отросток сместился книзу и вышел из-под скуловой дуги, вследствие чего и произошел перелом в месте приложения силы без повреждения других костей лицевого скелета.

Когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области. У больных с переломами венечного отростка отмечается ограничение открывания рта до 1 – 1,5 см. Прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.

Многообразие сочетаний переломов нижней челюсти неогнестрельного происхождения по локализации, степени и характеру смещения отломков, взаимоотношения между корнем зуба и щелью перелома создают определенные трудности в разработке всеобъемлющей клинической классификации таких повреждений. Отечественные авторы внесли определенный вклад в решение этой проблемы, и их предложения заслуживают внимания.

В. Ю. Курляндский (1959) утверждает, что универсальной классификацией переломов, которая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя.

Учитывая результаты наших наблюдений и предложения других специалистов использовать для обозначения области перелома формулу соответствующего зуба [Гаврилов, 1958; Федорова, 1960;

Найнене, 1964; Бернадский, 1967, 1973; и др.], в повседневной практике целесообразно пользоваться рабочей (диагностической) классификацией, которая не претендует на всесторонний охват клинических признаков переломов, но может быть определенным руководством к действию.