Страница 7 из 14
а) линии перелома на обеих компактных пластинках идут на одном уровне, параллельно друг другу;
б) линия перелома на наружной поверхности располагается ближе кпереди, чем на язычной поверхности;
в) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается позади линии, на внутренней компактной пластинке.
5. Поверхность излома имеет выраженный неровный рельеф и ломаную линию переломов на компактных пластинках.
В зависимости от расположения щели переломов по отношению к телу челюсти могут наблюдаться различные направления смещения отломков.
Переломы нижней челюсти на боковом участке чаще возникают в месте приложения силы. Степень смещения отломков увеличивается с увеличением расстояния плоскости перелома от средней линии подбородочного отдела нижней челюсти. Чаще всего встречается такое расположение щели перелома, когда она, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области нижнего края челюсти кзади. Линия перелома на наружной компактной пластинке проходит кзади на язычной поверхности. При таком расположении щели перелома смещение отломков, как правило, бывает значительным. Большой отломок в переднем отделе смещается книзу за счет сокращения мышц, опускающих челюсть, и в сторону перелома под воздействием латеральной крыловидной мышцы. Меньший отломок смещается вверх (за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть), кпереди и в язычную сторону. Угол челюсти в результате тяги жевательной мышцы «выворачивается» кнаружи, и отломок в области зубов имеет наклон в язычную сторону. Средняя линия (между центральными резцами) смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса почти на всем протяжении. Очень редко наблюдается смещение малого отломка в щечную сторону. Это возможно лишь тогда, когда линия перелома на наружной компактной пластинке располагается ближе к центру, чем линия на внутренней поверхности челюсти.
При изучении клинико-рентгенологической картины переломов отмечено, что чем острее угол между плоскостью перелома и нижним краем челюсти, тем значительнее выражено смещение отломков. Крайне редко наблюдается такой вариант расположения щели переломов, когда она, начинаясь от альвеолярного отростка, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается ближе к средней линии. В таких случаях смещения отломков не происходит или оно минимальное.
При повреждениях бокового участка тела челюсти большинство переломов происходит в области подбородочного отверстия. Чаще всего щель перелома, располагаясь в непосредственной близости от отверстия, «обходит» его.
Переломы нижней челюсти на боковом участке, проходящие через подбородочное отверстие или располагающиеся позади него, при наличии значительного смещения отломков нередко сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что не только вызывает сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины нижней губы, но и сопровождается довольно значительным кровотечением.
При одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда наиболее часто встречаются повреждения в области угла. Такие переломы возникают как следствие непосредственного приложения силы в этой области, хотя в ряде случаев наблюдаются и отраженные переломы на противоположной стороне. В зависимости от интенсивности повреждающего воздействия, направления удара, а также от состояния костной ткани челюсти возможны различные варианты расположения щели перелома и степени смещения отломков.
Большинство переломов проходит через лунку восьмого зуба. В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти – кпереди от места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы или же в области расположения мышечного массива – степень смещения отломков бывает различной. В ряде случаев при поднадкостничных переломах независимо от локализации перелома смещения отломков не отмечается.
При смещении отломков большое значение имеет направление щели перелома. Вертикальное направление щели чаще сопровождается расположением линий перелома на наружной и внутренней компактных пластинках не на одном уровне. В зависимости от того, какая пластинка ломается ближе кпереди, смещение малого отломка бывает различным. При расположении щели перелома косо кнутри и кзади малый отломок перемещается в сторону перелома, подбородочный отдел и боковой участок тела челюсти на стороне повреждения опускаются книзу. При таких видах перелома отмечается косой открытый прикус.
Более выраженное смещение отломков наблюдается в тех случаях, когда при поперечных переломах щель перелома также идет косо, но кнутри и кпереди. В таких случаях малый отломок не «наползает» на большой, а резко смещается внутрь, вверх и кпереди. Разобщение прикуса в области жевательных зубов, расположенных на большом отломке поврежденной стороны, бывает более выраженным.
Гораздо чаще поперечных переломов наблюдаются такие повреждения, при которых щель перелома, начинаясь от лунки третьего большого коренного зуба, проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь книзу и кзади.
В большинстве случаев (чаще при отраженных переломах), в силу того, что не происходит разрыва мышечного футляра, смещение отломков бывает незначительным. При большой интенсивности травматического воздействия одновременно с переломом челюсти происходит разрыв мышц (жевательной и медиальной крыловидной), а малый отросток смещается кнутри, по направлению удара. В таких случаях происходит незначительное смещение отломков в описанных выше направлениях.
Анализ частоты повреждений различных зон при одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда показывает, что чаще всего наблюдаются переломы в области третьего большого коренного зуба, подбородочного отверстия и лунки клыка.
Рис. 7. Варианты соотношения щели перелома и зубов в зоне повреждения нижней челюсти. Объяснение в тексте
На рис. 7 представлены возможные варианты щели перелома и зубов в зоне повреждения:
1 – щель перелома начинается на альвеолярном отростке между зубами, спускается к нижнему краю челюсти, минуя лунки зубов;
2 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, не доходя до верхушки корня, идет вдоль периодонтальной щели и направляется к нижнему краю челюсти;
3 – 4 – щель перелома начинается в области лунки одного зуба, не дойдя до верхушки корня, разрушает лунку второго в области верхушки его корня и направляется к нижнему краю челюсти;
5 – при локализации щели перелома в области двухкорневых зубов может быть нарушена целостность лунки как медиального, так и дистального корня (или обоих одновременно);
6 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, проходит к верхушке корня и спускается к нижнему краю челюсти.
Учет этих вариантов, устанавливаемых на основании клинических данных, обзорных и внутриротовых рентгенограмм, важен с точки зрения решения судьбы зубов, находящихся в области щели перелома. При этом необходимо, по возможности, использовать и электроодонтодиагностику для суждения о состоянии пульпы зубов, расположенных в щели перелома или вблизи нее.
На первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем — собственно ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти.
Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия – перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка – его основание.