Страница 13 из 15
CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV). При этом режиме ИВЛ продолжительность вдоха больше выдоха, т. е. Ti > Te (Ti: Te = 1, 5: 1, 2: 1 или 3: 1). Его используют в условиях полного контроля дыхания пациента (т. е. когда полностью отсутствуют спонтанные усилия пациента) при малоэластических легких (например, респираторном дистресс-синдроме), у пациентов при безуспешной РЕЕР-терапии на высоком уровне.Однакоприинверсииболее2:1пассивныйвыдохпациентанеуспеваетзавершиться, чтоприводиткобразованиювнутреннего РЕЕР, при достижении значений более 10 – 13 см вод. ст. возможно угнетение гемодинамики. Поэтому необходим ее мониторинг.
Увеличение времени вдоха достигается различными путями:
1) замедлением потока при постоянной частоте дыхания в условиях волюмоциклической вентиляции – CMV VC;
2) добавлением паузы (плато) в конце вдоха (около 10 – 20 % от времени вдоха);
3) непосредственное увеличение времени вдоха при прессоциклической вентиляции (CMV PC), т. е. использование PC – IRV.
Приудлинениивдохаповышенноедавлениевдыхательныхпутях в течение большей части дыхательного цикла обеспечивает проникновение воздуха в альвеолы с суженными дыхательными путями, обеспечивает раскрытие ателектазированных альвеол, а поддерживаемое во время короткого выдоха положительное давление препятствует повторному спадению альвеол. Снижение пикового давления на вдохе и скорости инспираторного потока приводит к уменьшению транспульмонального давления и уменьшению риска баротравмы. Уменьшается неравномерность вентиляцииистепеньвнутрилегочногошунтирования, что уменьшает гипоксемию. Раскрытие дополнительных альвеол улучшает работу правого желудочка и увеличивает сердечный выброс.
Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным).
Режим PC – IRV показан при тяжелых формах синдрома острого повреждения легких, чаще при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), в случаях отсутствия эффекта от обычной ИВЛ, при тяжелой пневмонии, микро- и макроателектазах.
Режим PC – IRV не используют при обструктивном синдроме, негерметичности легких и дыхательных путей, нестабильной гемодинамики и невозможности обеспечить полноценную седацию и миорелаксацию. При этом режиме необходимо соблюдать следующие условия: шланги дыхательного контура должны быть жесткими, при неадекватной седации добавляется нейромышечная блокада, необходимы герметичность дыхательного контура и мониторинг (хотя бы пульсоксиметрия и капнография).
При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV + SIGH.
Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При них медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5 – 10 мин установки режима), в случае ее ухудшения – сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу.
Методы высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВчИВЛ – HFV). При них частота дыхания (f) возрастает от 1 – 2 Гц (1 Гц = 60 дыханий/мин) до 10 – 60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчИВЛ:
1) объемная – HFPPV: f = 1 – 2 Гц/мин, Vt = 3 – 5 cм3/кг;
2) инжекционная – HFIV: f=2 – 10Гц/мин,Vt=2 – 3cм3/кг;
3) осцилляторная – HFO: f = 10 – 60 Гц/мин, Vt = 1,5 – 3,0 cм3/кг.
В настоящее время преимущественно применяют инжекционную ВчИВЛ с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе аппарат – больной (операции в области голосовых связок, нейрохирургических операциях при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.).
В экстренных случаях ИВЛ показанаприапноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30 – 40 дыханий/мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц.ИВЛ показана также у тяжелыхбольных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии. Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются:
1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек, повышенная потливость и гиперсаливация, тахи- и брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции, артериальная гипертензия);
2) лабораторные данные: снижение РаО2 ниже 70 мм рт. ст., увеличение (РАО2– РаО2) более 350 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода в течение 10 мин, увеличение РаСО2более 60 мм рт. ст. и др.
При проведении ИВЛ необходимо соблюдать общие принципы проведения ее:
• выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения;
• необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ, особенно при неправильном ее проведении;
• во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;
• обязателен контроль медсестры ОАРИТ параметров ИВЛ;
• избегать FiO2 более 50 %, используя CMV + SIGH, инверсированное отношение вдох/выдох, РЕЕР или ВiPEEP;
• в конце операции, в случае появления спонтанного неэффективного дыхания, использовать вспомогательную вентиляцию легких.
Вспомогательно-принудительную вентиляцию (A/C, Ass-CMV), или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) можно осуществлять с контролем по объему (VC) или с контролем по давлению (PC). При этом методе на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе больной – аппарат «откликается» аппарат ИВЛ и осуществляется вдох. Переключение на выдох происходит при достижении в системе аппарат – больной установленного объема или давления.
(!) Врач устанавливает (медсестра фиксирует в карте интенсивной терапии) при настройке A/C VC: частоту дыхания, дыхательный объем, пиковый поток газа в течение принудительного дыхательного цикла и длительность плато вдоха, а при настройке A/C PC — частоту дыхания, отношение вдох/выдох, временной фактор роста (RTF – время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95 % от заданного уровня), давление и объeм вдоха.
При этих двух методах триггер (откликание) устанавливают сначала на малые величины отрицательного давления (или потока смеси), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц с целью их тренировки откликание «загрубляют» (устанавливают более высокое разряжение или поток смеси).
Вспомогательная вентиляция легких показана при наличии собственного неэффективного дыхания у пациента и перспективы к постепенному снижению респираторной поддержки. В настоящее время очень широко применяют следующие методы ВВЛ.
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) с контролем по объему (SIMV VC) или с контролем по давлению (SIMV PC). При этом методе на фоне спонтанного дыхания через заданные промежутки времени происходит синхронно с собственным дыханием аппаратная принудительная поддержка объемом или давлением.
(!) При всех разновидностях SIMV медсестра ОАРИТ должна тщательно контролировать и регистрировать в карте интенсивной терапии частоту вдохов аппарата и частоту спонтанного дыхания (или общую частоту дыхания) для определения процента аппаратной поддержки, дыхательный и минутный объем вентиляции (аппаратный и пациента). В случае появления тахипноэ и снижения дыхательного объeма необходимо срочно сообщить об этом врачу. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц аппаратную поддержку уменьшают, не допуская при этом тахипноэ и дыхательного дискомфорта у пациента!