Страница 12 из 15
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких
Различают методы внешнего и внутреннего воздействия.
Методы внешнего воздействия на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного в настоящее время практически не используют. Эти методы применяли во всем мире с середины XIX в. (когда их предложили Lerroys Etiolles (1827) и Magendie (1829) вместо метода вдувания воздуха в легкие) и до 1950-х гг. Методы оказались неэффективными. Единственный метод, который можно использовать во время и сразу после операций в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании с целью предупреждения и устранения нарушений вентиляции легких, – это электрофреническая ИВЛ. При этом методе проводят электрическую стимуляцию диафрагмального нерва с помощью универсального электростимулятора дыхания (ЭСД-2П, ЭСД-2Н-НЧ, г. Истра и др.). Так как при общей внутривенной анестезии без ИВЛ очень часто нарушается газообмен в легких, необходимо использовать этот или другие методы искусственного поддержания газообмена (тройной прием по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей, ингаляцию кислорода через маску, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких внутреннего воздействия).
В настоящее время при полном отсутствии спонтанного дыхания у больного используют в основном методы внутреннего воздействия, при которых воздух вдувается в легкие до создания в них давления выше атмосферного с последующим выдохом.
Контролируемая механическая вентиляция (CMV) – это такой метод, когда аппарат выполняет всю работу, затрачиваемую для поддержания адекватной вентиляции легких. Поэтому CMV используют при критических состояниях, когда полностью отсутствует собственное дыхание, при необходимости максимального отдыха и снижения до минимума потребления кислорода дыхательными мышцами, а также когда анестезиолог использует миорелаксанты (во время общей анестезии, при судорогах и пр.).
При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.
Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т. е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) и волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема).
При прессоциклической CMV осуществляется точно контролируемое снижение пикового давления на вдохе (PIP) и ряд пациентов не требует сильной седации. Скорость вдыхаемого потока газовой смеси снижается по мере увеличения альвеолярного давления с увеличением альвеолярного объема и полностью исчезает при достижении альвеолярного давления, равного установленному давлению в дыхательных путях. Скорость достижения такого равновесия зависит от податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. Поэтому при фиксированном уровне PIP этого режима пациенту не гарантирован постоянный выдыхаемый дыхательный объем (Vte) и специфический вид инспираторного потока.
(!) При снижении податливости легких и увеличении сопротивления дыхательных путей Vte может стать неадекватным для пациента – основной недостаток рассматриваемого режима ИВЛ. Чем выше пиковое давление вдоха, тем больше потери дыхательного объема в контуре. Поэтому необходим мониторинг выдыхаемого дыхательного объема.
Выдыхаемый дыхательный объем может быть определен с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на канале выдоха респираторной системы. При отсутствии волюмоспирометра ориентировочно можно судить о величине вдыхаемого объема по видимой экскурсии грудной клетки на вдохе и проведению дыхательных шумов по всем легочным полям при аускультации.
Волюмоциклическая CMV. При этом методе вентиляции инспираторный поток прекращается при достижении предварительно заданного VT или времени вдоха. При нем гарантирован минутный объем дыхания. Этот режим наиболее часто используют у взрослых и детей с массой тела более 10 кг. Альвеолярное давление на вдохе может резко повышаться и возможен больший, чем при PC CMV, риск баротравмы, особенно при десинхронизации собственного дыхания с аппаратом ИВЛ. Поэтому необходима седация и мониторинг давления в дыхательных путях.
При проведении VC CMV выбирают скорость инспираторного потока (л/с), от которой зависит время доставляемого VT. Время для завершения вдоха (инспираторное время – Ti) – это отношение VT к средней скорости потока: Ti = VT / Flow.
Используют различные формы волны кривых скорости инспираторного потока: постоянную, синусоидальную и замедляющуюся. Инспираторное время (Ti) более длинное при замедляющемся и синусоидальном потоках, чем при постоянном, при равных VT и пиковой скорости инспираторного потока. Быстрое изменение объема при более высоких скоростях потока может привести к повреждению дыхательных путей и паренхимы легких. При более низкой скорости потока по сравнению с потребностью в ней пациента наступает десинхронизация, что увеличивает энергопотребление у пациента и вызывает у него беспокойство. У больных с высокими потребностями в вентиляции требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию.
В клинической практике применяют различные режимы CMV:
1) с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH);
2) сположительнымдавлениемвконцевыдоха(CMV+PEEP);
3) с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV);
4) с двухуровневым положительным давлением в конце выдоха (ВiPEEP).
CMV с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH) – каждую 8-ю минуту, или 100-й вдох, подается двойной дыхательный объем. Этот режим вентиляции применяют для профилактики ателектазов, если ИВЛ длится более 10 – 15 мин. Его имеют аппараты «Фаза-5», «Servoventilator», «Engsröm Erica» и др.
CMV с пассивным выдохом используют чаще всего. При нем во время выдоха легкие спадаются пассивно вследствие эластичности легких и грудной клетки.
При CMV с активным выдохом в конце выдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (ниже атмосферного), что приводит к увеличению притока крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких.
При отсутствии нарушений гемодинамики с целью профилактики и расправления ателектазов во время анестезии применяют CMV с положительным давлением в конце выдоха, когда давление в дыхательных путях во время выдоха снижается до предварительно выбранного положительного давления – CMV + PEEP. Используют РЕЕР = 1 – 5 см вод. ст. – как профилактический и РЕЕР = 5 – 20 см вод. ст. – как лечебный режим. С повышением РЕЕР может ухудшаться гемодинамика. Поэтому РЕЕР повышают постепенно, и медсестра в первые 5 – 10 мин после установки положительногодавлениявконцевыдохаосуществляеттщательный контроль гемодинамики. В случае ухудшения гемодинамики она сообщает об этом анестезиологу-реаниматологу.