Страница 10 из 15
3) нарушение механики дыхания – снижение податливости легких, увеличение сопротивления дыхательных путей: отек легких, выраженная паренхиматозная дыхательная недостаточность, двусторонние множественные переломы ребер и др.;
4) гемодинамические (острые нарушения кровообращения) и гемические (острая анемия, острые нарушения дыхательной функции крови при отравлениях и пр.) расстройства;
5) нарушения окислительно-восстановительных процессов в митохондриях клеток (отравления цианидами, тяжелые нарушения метаболизма при различных патологических состояниях и пр.).
Оценка состояния дыхания и степень его нарушения осуществляется на основании анамнеза заболевания, клинических признаков, объективного обследования больного (осмотр, пальпация, аускультация) и лабораторно-функциональных данных.
При сборе анамнеза очень важно выяснить характер развития заболевания, причину его и ориентировочно определить этап нарушения газообмена.
Основными клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) являются:
• одышка (дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха), которая может появляться при умеренной или небольшой физической нагрузке или в покое вследствие несоответствия объема транспортируемого кровью кислорода к тканям потребностям в нем организма, при чрезмерной работе дыхательных мышц;
• изменение частоты дыхания (в норме около 40 в минуту у новорожденного и 12 – у взрослого), глубины (в норме около 7 мл/кг массы тела) и ритма дыхания; дыхание может быть редким – брадипноэ (например, при ЧМТ, коме, отравлении и пр.), частым (тахипноэ) и поверхностным (например, после травмы, при боли и пр.) или патологическим (типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля);
• участие в дыхании вспомогательных мышц (втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа);
• цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который свидетельствует о выраженной гипоксемии и появляется лишь при наличии 5 г % и более восстановленного гемоглобина (т. е. в норме это составит 1/3 всего гемоглобина!), при выраженной анемии, а также при отравлении СО цианоз может отсутствовать;
• потливость, особенно при гиперкапнии;
• изменение пульса: тахикардия, брадикардия и при более выраженных нарушениях – аритмия;
• изменение АД: гипертензия, а при тяжелой ОДН – гипотензия;
• симптомы нарушения кровообращения и микроциркуляции (т. е. косвенные признаки нарушения транспорта газов кровью): симптом «белого пятна», снижение диуреза, понижение температуры кистей и стоп, набухание или спадение периферических вен;
• изменение сознания от эйфории до комы в зависимости от степени выраженности гипоксии.
Следует иметь в виду, что некоторые клинические симптомы могут быть у больных без нарушения дыхания (тахипноэ при истерии, лихорадке, боли и пр.) и, напротив, отсутствовать при наличии ОДН (отсутствие цианоза при отравлении СО и цианидами).
(!) Характер и степень нарушения газообмена можно более точно определить на основании наиболее информативных показателей лабораторно-функционального обследования и мониторинга (табл. 3.1).
Система экспресс-диагностики нарушений газообмена должна предусматривать:
1) ориентировочнуюоценкунарушенийнаоснованиианамнеза заболевания и клинических признаков (такая оценка должна быть лишь в первые минуты поступления больного в ОАРИТ, чтобы срочно предпринять соответствующие лечебные меры);
2) дифференцированную диагностику с использованием возможностей отделения лабораторной и функциональной диагностики с целью окончательного определения этапа, степени и патогенеза нарушений на основе наиболее информативных показателей;
3) инженерно-техническое обеспечение технических средств, используемых при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, метрологическое обеспечение средств измерений, т. е. строгое соблюдение медсестрой методики забора крови (прочего материала) на исследование и отправки его в лабораторию, проведение соответствующей метрологической поверки и проверки средств измерений, соблюдение лаборантами методики метрологической проверки приборов.
Таблица 3.1
Наиболее информативные показатели и методы для установления этапа нарушенного газообмена
*Методы исследования:1 – капнография; 2 – пульсоксиметрия; 3 – полярография крови (прибор типа «микро-Аструпа»); 4 – гемоглобинометрия; 5 – интегральная реография сердца; 6 – волюмоспирометрия; 7 – определение концентрации О2 в дыхательной смеси.
Основные принципы дыхательной терапии
Организационными основами респираторной терапии являются: обучение сотрудников ОАРИТ и обеспечение круглосуточного дежурства квалифицированного медперсонала, наличие специального оснащения для размещения больных, экспресс-диагностики и лечения, отбор больных, осмысленное индивидуальное обслуживание.
Основными принципами дыхательной терапии являются:
• ориентировочная оценка нарушений газообмена и раннее оказание неотложной респираторной помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ и др.);
• определение этапа и степени нарушения газообмена, причины и патогенеза (главных патофизиологических механизмов) ОДН; свободную проходимость дыхательных
• устранение причины и главных механизмов нарушения дыхания;
• комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни;
• общетерапевтический уход;
• устранение патологии других органов и систем;
• активное участие больных в их лечении.
С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:
1) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О2;
2) поддержать путей;
3) предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану;
4) улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких – грудной клетки;
5) восстановить адекватный транспорт О2 от легких до тканейиСО2 от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови;
6) улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях;
7) оптимизировать центральную регуляцию дыхания.
Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации кислорода
При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О2, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительным давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком. При ингаляции 4 – 5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (FIO2) достигает 30 – 40 %, при ингаляции через маску – до 100 %. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой, или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
Поддержание проходимости дыхательных путей
Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения:
1) при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), кровоизлияние в мозг и пр.) надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода;