Страница 26 из 27
В комплекс лечения всех больных входят дигитализация, гепаринотерапия, антипиретики, антиагреганты (курантил, копламин), ингибиторы ферментов (гордокс), салуретики, витамины, преднизолон, допамин, налоксон (наркан), парентеральное питание.
По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), комплексная интенсивная терапия больных акушерским сепсисом позволила значительно снизить материнскую смертность от этих осложнений. Из 48 больных сепсисом умерла одна – от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса после кесарева сечения.
Профилактика акушерского сепсиса должна складываться из своевременной госпитализации беременных, входящих в группы риска, устранения патофизиологических нарушений, обусловленных акушерской ситуацией и экстрагенитальной патологией до оперативного вмешательства, правильного выполнения кесарева сечения с минимальной кровопотерей и ушиванием матки двухрядными непрерывными швами синтетическими нитями. В послеоперационном периоде необходима адекватная комплексная интенсивная терапия с учетом индивидуальных клинико-лабораторных показателей [Манухин И. Б. и др., 2000].
Е. И. Новиков (1998) на основании своих исследований считает, что для лечения больных с острыми метроэндометритами, сальпингоофоритами, пельвиоперитонитами высокоэффективным является сочетание антибиотиков – аминогликозидов (гентамицина, гарамицина, сизомицина, бруломицина, нетромицина по 120 – 160 мг/сут., или канамицина по 1 – 2 г/сут.) с цефалоспоринами (кефзол, кефлин, цефамизин, цефалексин, клафоран по 2 – 4 г/сут.). Положительным клиническим эффектом при лечении острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМП) обладает схема лечения клиндамицином по 600 – 1200 мг/сут. с аминогликозидами. Также положительный результат получен при лечении острых аднекситов сочетанием аминогликозидов и синтетических пенициллинов (азлоциллин 4 – 8 г/сут., карбенициллин 4 – 8 г/сут., ампициллин 4 – 8 г/сут.) и трихопола.
Лечение больных гинекологическими септическими заболеваниями необходимо проводить под контролем гемореологических параметров, среди которых наиболее важными, по мнению Е. И. Новикова (1998), являются вязкость цельной крови, вязкость плазмы, агрегация эритроцитов и тромбоцитов.
Строго дифференцированного подхода при лечении септических воспалительных заболеваний матки и придатков требует инфузионно-трансфузионная терапия, которая основывается не только на расчете баланса жидкости в организме, но и учитывает характер гемореологических расстройств. При синдроме повышенной вязкости крови в инфузионно-трансфузионном лечении должны преобладать кристаллоидные и низкомолекулярные декстрановые плазмозаменители, при синдроме пониженной вязкости – альбумин, препараты и компоненты крови.
Эффективным способом лечения тяжелых форм ОВЗМП, акушерского и гинекологического сепсиса является комплексное применение метода регионарной интраартериальной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с ранней целенаправленной антибактериальной терапией, с дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапией, лейкотрансфузиями, лечебным плазмоферезом антигипоксантами, ГБО. Использование данного комплекса позволило снизить летальность у больных с сепсисом с 21,6 до 6,7 % [Новиков Е. И., 1998].
Рациональными средствами прямого, опосредованного и сочетанного действия для коррекции гемореологических расстройств у пациенток с акушерско-гинекологическим сепсисом являются лейкотрансфузии, дифференцированная инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксическое лечение, региональная и общая антибактериальная терапия.
Метод интраартериальной регионарной перфузии септических очагов противопоказан при стадии ДВС-синдрома, характеризующейся коагулопатией потребления с развитием общего фибринолиза. При перитоните, абсцессе малого таза, пиосальпинксе, пиовариуме, остром параметрите в стадии абсцедирования, перфорации матки, кровотечении при септическом аборте он используется дополнительно после операционного удаления источника нагноения или кровотечения.
Лечебный плазмоферез, применяемый с целью дезинтоксикации при почечно-печеночной недостаточности, противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и гемореологических расстройствах по типу синдрома пониженной вязкости крови. ГБО и антигипоксанты показаны при гипоксии и дыхательной недостаточности. Лейкотрансфузии показаны при наличии у больных сепсисом иммунодефицита клеточного звена иммунитета [Новиков Е. И., 1998].
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ СЕПСИСА
А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что возможными вариантами программы антибактериальной химиотерапии (АХТ) при послеоперационном сепсисе могут быть, по крайней мере, три основные схемы.
Трехкомпонентная схема включает b-лактамный препарат (лучше защищенный клавунатом или сульбактамом); аминогликозид и химиотерапевтические средства (ХТС) (метронидазол, клиндамицин), особенно для случаев перитонеального, гестационного сепсисов. При использовании такого сочетания антибактериальных ХТС следует помнить об их полной или частичной инактивации при одновременном введении: обязательно не допускать смешивания, необходимо использовать различные шприцы или инфузоры и обязательно вводить их в разное время. Указанные обстоятельства создают определенные трудности для персонала, выполняющего такое назначение.
Двухкомпонентная схема эмпирической АХТ для лечения больных сепсисом обычно включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация, входящая в него, скорее всего, определяется сочетанной грамположительной и грамотрицательной микробиотой. Химиотерапевтические средства (ХТС) первого выбора в таком случае могут быть цефтриаксон и амикацин или нетромицин. В связи с особенностями фармакокинетики аминогликозидов, для антибактериального действия которых существенное значение имеет максимальная концентрация антибиотика в крови, суточная доза препарата может вводиться 1 раз в день. В комбинации с цефтриаксоном либо с цефоперазоном это позволяет выполнить все требования, предъявляемые к антибиотикам.
Предпочтение должно отдаваться оригинальным препаратам, например роцефину и амикину, при двухкомпонентной схеме.
Комбинация цефтриаксон + амикацин наиболее эффективна при абдоминальных формах сепсиса (перитонеальном и билиарном).
Альтернативой цефтриаксону может быть цефоперазон в разовой дозе 2 – 4 г 2 раза в день. Очевидно, что цефобид следует считать препаратом выбора не только при лечении больных с печеночной недостаточностью, которым его можно назначать без риска проявления нефротоксичности. Именно цефобид может быть предпочтительным препаратом для АХТ больных сепсисом при отчетливой нефропатии со значительным снижением фильтрационной функции почек. Имеется возможность также перехода от внутривенного введения цефобида к внутримышечному.
Однокомпонентная схема АХТ может быть основана на применении карбапенемов — меропенема и имипенема (целастина), которые широко апробированы в клинической практике; цефалоспоринов IV генерации — цефпирома и особенно цефепима. Возможно включение в эту группу фторхинолонов III генерации (грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин).
По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), основное правило в наиболее трудной ситуации для выбора программы АХТ может быть сформулировано следующим образом: если, несмотря на предшествующую традиционную АХТ, клиническая картина послеоперационного сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и выраженным системным ответом организма больного на воспаление (что позволяет ее относить к тяжелому сепсису), следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к b-лактамазам антибактериальной ХТС – с карбапенемов или цефалоспоринов IV генерации.