Страница 13 из 27
В иностранной литературе чрезвычайно широко распространен также термин «септицемия», который в большинстве случаев применяют как синоним сепсиса, а иногда объединяют с понятием «бактериемия». Путать эти понятия нельзя, так как известно, что бактериемия нередко обнаруживается при местных гнойных процессах и в большинстве случаев не сопровождается выраженными общими явлениями (по данным М. И. Лыткина, 1981) не менее чем у 30 % больных.
Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают неправильным объединять термины «септицемия» и «сепсис», поскольку первая является только фазой течения сепсиса. С этих позиций неправомочно под понятием «септицемия» иметь в виду обе возможные формы сепсиса – собственно септицемию и септикопиемию.
В отечественной литературе иногда используют термин «пресепсис» [Бочоришвили В. Г. и др., 1984] и «септическое состояние» [Напалков П. Н., 1954]. Оба эти названия весьма неопределенны и не вносят ничего нового в понимание такого сложного процесса, как сепсис. На неконкретность и нецелесообразность таких терминов обращали внимание еще Н. Д. Стражеско и соавт. (1944). Применяются эти термины обычно тогда, когда у больного наблюдается повышение температуры неясной этиологии и нет полной уверенности, что не развился сепсис; это уводит врача от поиска правильного диагноза. Видимо, именно поэтому предложивший термин «септическое состояние» П. Н. Напалков в дальнейшем (1985) отказался от него как от «научно не обоснованного и не вносящего ясности в положение дела».
Мы в клинической практике используем современную терминологию.
• Бактериемия – это заражение кровеносной системы бактериями.
• Септицемия – бактериемия, осложненная клиническими проявлениями системной инфекции.
Иногда используется термин «септический синдром» в отношении тяжелой системной инфекции, при которой в крови предположительно циркулируют инфекционные агенты либо обусловленные ими токсические продукты. Как временная, так и постоянная бактериемия может привести к развитию метастатической инфекции.
Классификация. В клинической практике сепсис целесообразно рассматривать как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, как следствие генерализации инфекции, первоначально локализовавшейся в первичном очаге. Хирургическая инфекция вначале возникает и существует как местный гнойный процесс.
Затем, при определенных условиях (обширный воспалительный процесс, наличие некротических тканей в ране, большая микробная обсемененность и т. д.), возможно развитие общих проявлений в виде синдрома гнойно-резорбтивной лихорадки. В этом случае общие явления объясняются резорбцией микробных токсинов из гнойного очага и продуктов распада тканей в ране. При определенных же обстоятельствах и местный гнойный процесс, и гнойно-резорбтивная лихорадка могут перейти в сепсис. Целесообразно выделять начальную фазу сепсиса.
Каждая из фаз течения гнойной инфекции и сепсиса обратима, и одна может переходить в другую, что можно представить в виде следующей схемы [по: Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990]:
Кроме того, авторы различают следующие фазы течения гнойной инфекции:
Большинство хирургов по типу клинического течения разделяют сепсис на молниеносный, острый, подострый и хронический. Однако, по мере того как изучался патогенез сепсиса, стало очевидно, что повседневно используемые в этой проблеме термины необходимо изменить. Например, постоянно приходится сталкиваться с определением клинических критериев для включения пациентов в группы при изучении течения сепсиса. Употребление новой стандартизованной терминологии весьма важно для ученых и клиницистов, имеющих дело с сепсисом, что, по-видимому, повлияет и на статистические показатели смертности при сепсисе [Боун Р., 1995].
В последнее время были сделаны попытки внести ясность в концепции, по которым мы определяем сепсис [Bone R. C., 1991]. Однако без полного согласия между различными научными центрами, разрабатывающими проблему сепсиса, введение новой терминологии не может быть всеобщим. Американская коллегия врачей и Общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса. Эта терминология, характеризующая течение септического процесса, отражена в табл. 3.
Таблица 3
Определения сепсиса и связанных с ним нарушений [по: Bone R. C., 1992]
Эпидемиология сепсиса. Вероятно, далеко не все случаи сепсиса своевременно и адекватно диагностируются. В тех случаях, когда сепсис является основой заболевания или состояния, подобные диагностические ошибки могут способствовать летальному исходу. При исследовании частоты сепсиса установлено, что каждый год в США регистрируется от 300 до 500 тыс. случаев сепсиса, число фатальных исходов при этом колеблется в пределах от 30 до 90 % [Боун Р., 1995]. Для клиницистов представляют интерес случаи сепсиса, обусловленные интенсивной терапией, и частота его возникновения в больницах.
Госпитальный сепсис. В больнице развитие сепсиса обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития сепсиса несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры. Например, при использовании инвазивных устройств могут повреждаться внутренние мембраны, что служит отправной точкой инфицирования.
Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Увеличению случаев хирургического сепсиса способствует применение иммуносупрессоров, таких как кортикостероиды, химиотерапия, радиация и т. д. Еще одним фактором госпитальной инфекции и сепсиса может стать загрязнение внутривенных сред. Некоторые неотложные состояния несут повышенную вероятность развития сепсиса, например, геморрагический шок, ишемия, при повреждении тканей родовых путей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличивать риск возникновения генерализованной инфекции.
Смертность при акушерско-гинекологическом сепсисе в настоящее время составляет 20 – 40 %, несмотря на применение современных методов медикаментозного и хирургического лечения [Кулаков В. И., Зак И. Р., 1984; Новикова Р. И. и др., 1990; Чиладзе А. З., 1990; Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Хаджиева Э. Д., 2000].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По общепринятому взгляду, патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:
• возбудитель инфекции (вид микроба, доза, вирулентность);
• состояние первичного и вторичного очагов инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения, лечение);
• степень интоксикации.
Взаимодействие перечисленных факторов, особенно воздействие на организм микробов, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводит к тяжелой интоксикации больной, выраженным нарушениям метаболизма, дистрофии внутренних органов и обусловливает клиническую картину сепсиса.
Сепсис представляет собой острое лихорадочное послеродовое заболевание, вызываемое проникновением через послеродовые раны в кровь сильно вирулентных микроорганизмов и нахождением их там в большом количестве (гематогенная форма) или поражением больших и все увеличивающихся участков тканей с поступлением в кровь огромного количества высокотоксичных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Благодаря подобной инфекции высоковирулентными микроорганизмами и недостаточной реактивности организма послеродовые и операционные раны при сепсисе иногда обнаруживают слабо выраженные признаки воспаления [Бубличенко Л. И., 1949]. В одних случаях при внедрении бактерий в ткани дело ограничивается местным гнойным процессом, а в других – генерализацией инфекции; это зависит от взаимодействия микро- и макроорганизма и состояния защитных сил последнего.