Страница 12 из 27
Микроорганизмы, вызывающие послеродовой эндометрит, по большей части представлены индигенной микрофлорой, обычно анаэробами или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, хотя возможны послеродовые эндометриты хламидийной и микоплазменной этиологии.
Хламидийный эндометрит проявляет себя менее характерными симптомами, нежели аэробно-анаэробный, чаще носит характер хронического заболевания, сопровождается хроническим сальпингитом. По данным микробиологических и гистологических исследований, частота хламидийного послеродового заболевания составляет 0,2 – 5,3 %. Хламидийный эндометрит может существовать годами, несмотря на то, что клетки эндометрия меняются во время менструаций и, казалось бы, вместе с ними происходит очищение от хламидий. По-видимому, имеет место поражение глубоких слоев эндометрия и крипт. Характерным симптомом хронического эндометрита считают нерегулярные метроррагии. У беременных женщин хламидийный эндометрит служит причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, гипотрофии плода.
Эндометрит любой этиологии может осложниться распространением процесса на близлежащие органы – маточные трубы, яичник, параметрий, опорно-связочный аппарат, сосуды таза, брюшину, в тяжелых случаях – вести к генерализованному заболеванию (сепсису).
Некоторые вагинальные микроорганизмы регулярно передаются в родах новорожденным, вызывая у них разнообразные заболевания – от конъюнктивита до молниеносного сепсиса. К числу таких микроорганизмов относятся стрептококки группы B, хламидии, гонококки. По нашим данным, хламидии передаются в родах в 50 % случаев, стрептококки группы B – в 37 – 40 % случаев. Эти данные дают основание считать, что колонизацию влагалища стрептококком группы B и хламидийную инфекцию у беременных важно своевременно выявлять, чтобы можно было провести профилактику инфекции в родах назначением антибиотиков. Впрочем, такие меры целесообразны в отношении и других сексуально трансмиссибельных инфекций.
Лабораторная диагностика ВЗОМТ. Главным методом диагностики ВЗОМТ остается культуральный метод. Для его осуществления большое значение имеет правильное взятие материала от больных и быстрая доставка проб в микробиологическую лабораторию. Все пробы для микробиологического исследования берут в стерильную посуду стерильными, специально приспособленными для этого предметами (ватные тупферы, пластиковые щеточки, одноразовые зонды). Для анаэробного культивирования материал берут только из закрытых полостей шприцем и доставляют в лабораторию, воткнув иглу в резиновую пробку для защиты от кислорода воздуха. Можно также производить посев сразу в среды для выращивания анаэробов, например в тиогликолятную среду, предварительно прокипяченную для удаления воздуха и залитую жидким вазелином.
Из канала шейки матки материал берут после предварительной очистки шейки от слизи ватным тупфером. Для взятия пробы зонд, щеточку или тупфер вводят на глубину 1 – 1,5 см и несколько раз поворачивают вокруг оси, чтобы захватить клетки по периметру цервикального канала.
Содержимое матки при послеродовом эндометрите берут зондом, защищенным дополнительной оболочкой от возможной и даже неизбежной контаминации влагалищной и цервикальной микрофлорой. Существуют специальные аспираторы, которые вводятся в матку в закрытом состоянии, открываются в полости матки; аспирируется ее содержимое; аспиратор закрывается и выводится наружу через защитную оболочку.
Кровь при подозрении на генерализацию процесса берут из локтевой вены.
Помимо культурального метода диагностики ограниченное применение могут иметь иммунофлюоресцентные методы.
Успехи в использовании достижений молекулярной биологии для диагностики инфекционных заболеваний внушают надежду на быстрый прогресс в диагностике ВЗОМТ, а следовательно, на раннее начало лечения, которое так важно для сохранения репродуктивного здоровья женщины.
Глава 3
СЕПСИС
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Терминология сепсиса в настоящее время чрезвычайно запутана. Из-за отсутствия единого возбудителя инфекции, а также в связи с распространенным мнением о нечеткости различных форм сепсиса, трудностями распознавания перехода местной гнойной инфекции в сепсис и выделения различных фаз его клинического течения, иными словами, из-за чрезвычайно полиморфной клиники сепсиса для обозначения этого заболевания авторы применяют различные термины и понятия.
По представлениям, которые обосновывает и защищает один из выдающихся представителей отечественной сепсиологии В. Г. Бочоришвили на протяжении ряда лет (1979 – 1986), сепсис – это клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона, или качества возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента), противоинфекционная резистентность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели.
Сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и принципах его лечения. Продолжающиеся научные исследования позволяют надеяться, что патофизиология сепсиса станет более понятной и появятся новые эффективные схемы его лечения. Дальнейшее развитие новых терапевтических технологий позволит в ближайшем будущем снизить уровень летальности при септических состояниях.
Входными воротами при сепсисе называют место внедрения инфекции. Обычно им являются поврежденные ткани.
Первичным очагом считают участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции и служащий в дальнейшем источником возникновения сепсиса.
Первичный очаг обычно полностью совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения инфекции частях организма. В хирургической практике первичными очагами чаще всего являются различные раны (случайные, операционные и др.) и местные гнойные процессы (фурункулы, абсцессы, флегмоны, мастит и т. д.), реже – хронические гнойные заболевания (тромбофлебит и др.).
При распространении инфекции за пределы первичного очага возникают так называемые вторичные (метастатические) пиемические очаги в различных тканях и органах, отдаленных от места внедрения. Большинство клиницистов различают первичный и вторичный сепсис [Бочоришвили В. Г. и др., 1981; Стручков В. И., 1984; и др.].
Сепсис считают первичным, если не находят входных ворот, первичного гнойного очага и если происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что возникновение сепсиса в таких случаях связано с аутоиммунной инфекцией (это может быть дремлющая инфекция, зубной кариес, воспаленные миндалины); его называет также криптогенным. Такое мнение разделяют не все хирурги. Например, П. Н. Напалков и другие авторы справедливо полагают, что в хирургии сепсис без входных ворот маловероятен и это скорее проблема диагностики.
Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что хирургический сепсис практически всегда является вторичн ы м, т. е. развивается обязательно при наличии первичного очага инфекции: гнойной раны, вследствие острого или хронического гнойного хирургического заболевания, оперативного вмешательства и других причин.
Многие зарубежные авторы под терминами «surgical sepsis» и «wound sepsis» подразумевают обычное нагноение послеоперационных ран, а не генерализацию инфекции, а некоторые авторы вообще все гнойные хирургические заболевания обозначают как «гнойно-септические». Такая терминология совершенно не отражает существо заболевания и вносит путаницу в разбираемый вопрос.