Страница 58 из 64
Пострадавшего ребенка следует по возможности скорее и без госпитализации вернуть в русло его обычной жизни. Вначале не следует надолго оставлять ребенка одного, но как только преодолены реакции и переживания страха, нужно расширять свободный режим, стремясь приблизить его к обычному. Врач должен рекомендовать и помочь матери подготовить ребенка к встрече с детьми, соседями, научить отвечать на вопросы, говоря, например, что на нее пытались напасть, но она убежала или закричала и нападавший убежал, либо что родители запретили говорить ей об этом. В случаях серьезного потрясения с долгим сохранением реактивных переживаний, широкой осведомленности о случившемся соседей и знакомых можно рекомендовать сменить место жительства. Для нормализации состояния ребенка очень важна и позиция родителей. Они должны быть очень сдержаны и осторожны в надзоре за ребенком, не высказывать подозрений в его адрес, не «застревать» надолго на случившемся и не обсуждать это постоянно и с использованием осуждающих и эмоциональных выражений. Это может вызывать у ребенка, особенно при наличии в его поведении с насильником элемента некоторой собственной вольности, чувства тревоги и вины. То же касается и детей, которые при насилии пережили не только страх, но и смутные приятные ощущения и эмоции. Сказанное не означает неуместности объяснений вообще, но они должны быть адекватны по содержанию и дозировке.
Не все дети переносят насилие непременно тяжело.
Так, подвергшаяся насилию 9-летняя девочка не обнаруживала никаких негативных переживаний. Она хорошо понимала, что с ней произошло, не без кокетства и гордости пересказывала все случившееся, намеревалась похвастать этим перед подругами и рассчитывала на их зависть. Полученное ею уличное просвещение, отношение к случившемуся свидетельствовали об уже разбуженной сексуальности.
У девочек пре- и пубертатного возраста с насилием порой связаны опасения «испорченности», «поврежденности», которые могут сказаться на их будущей жизни. Если что-то и сказывается действительно, то это сами опасения, которые могут длительное время быть более или менее сильным источником психогений. Некоторые полагают, что случившееся навсегда предопределило отношение к ним молодых людей (сходные переживания могут возникать и при случайной, не связанной с насилием, травматической дефлорации). Все это требует внимания взрослых, выражающегося в психотерапевтически, реабилитационно ориентированном поведении с девочкой, но не в поддержке или индуцировании, как это порой бывает, подобных опасений.
Чаще всего случившееся быстро стирается в памяти. Иногда спустя некоторое время у ребенка возникает своеобразное отреагирование происшествия в виде собственной сексуальной активности. У некоторых детей с сильным чувством вины за этим скрывается депрессивное стремление к «искуплению» через провоцируемые собственной сексуальной активностью наказания. У части детей невротические следовые переживания и расстройства могут сохраняться многие месяцы и выражаться в любых проявлениях реагирования невротического регистра, в навязчивом стремлении к выискиванию сексуально-эротического элемента во всем, с чем сталкиваются, и т. д. У некоторых случившееся может играть роль сексуального катализатора, ускоряющего и огрубляющего формирование сексуального поведения. В связи с этим необходимо четкое и убедительное, обоснованное состоянием ребенка, планирование психотерапии, которую уместнее адресовать актуальным личностным и поведенческим трудностям, а не запустившему их событию (в противном случае возникает риск ятрогенизации психотерапии).
Врач не должен идти на поводу у семьи пострадавшего ребенка, когда родные по каким-либо причинам (страх повторных агрессий, широкой огласки, переживаний ребенка и проч.) избегают привлечения насильника к ответственности. Учитывая высокую социальную опасность людей, склонных к педофильному насилию, врач должен всячески помочь семье в ее обращении к органам правосудия, тем более, что большинство детей при правильном, обращении и надлежащей подготовке не будут сильно травмированы в ходе судебного производства.
Положение педиатра обязывает его уметь разъяснить ситуации повышенного риска развращения и насилия, способствующие этому условия (в частности, слепое доверие ко всем подряд близким и «хорошим» людям). Родители должны знать и обычные для склонных к педофильной активности субъектов «повадки», выражающиеся во внимании к чужим детям с избыточной склонностью сдружиться с ними, организовывая вокруг себя маленькие группки из нескольких детей и стремясь «приручить» их с тем, чтобы позже рассчитывать на их согласие куда-то пойти, поехать и т. д. Прямое насилие обычно совершают в малолюдных местах или в соответствующее время, когда трудно быть застигнутым.
Родители должны к 5–6 годам, не запугивая, объяснить ребенку, что не все старшие хорошие, что у некоторых может быть на уме и плохое, а значит не следует быть слишком доверчивым к приглашениям и посулам незнакомых людей, а когда чужой человек очень настойчив в этом — надо убежать или позвать на помощь.
Подростковая беременность
Проблемы, связанные с подростковой беременностью, абортом, контрацепцией в нашей литературе стали освещаться лишь недавно [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а]. Исходя из мнения об исключительности беременности и аборта у подростков, многие и сегодня считают их обсуждение излишним. Между тем, демократизация сексуальной жизни отражается в объективных демографических показателях: с 1938 до 1980 г. вклад матерей в возрасте 15–19 лет в общую рождаемость увеличился с 23,6 % до 50,8 % [Рождаемость…, 1983]. Не считаться с реальностью подобного рода нельзя, и вопрос о готовности врача компетентно участвовать в решении этих проблем становится достаточно актуальным.
Продуктивное разрешение этих проблем выходит за пределы возможностей медицины, и ответственность за него не может быть возложена только на врача. Но именно врач в ходе консультирования воспитателей — педагогов и родителей — может предоставить им сведения, которые позволяют вырабатывать более правильные и эффективные подходы к проблеме. В ряде же случаев врач оказывается именно тем лицом, которое может оказать наиболее эффективную помощь.
Сам врач и консультируемые им воспитатели должны быть ориентированы на подростковую беременность не как на свидетельствующее о развращенности и распущенности девочки исключение из общего правила, а как на неумышленное следствие нормальных, но ранних сексуальных отношений. Такая ориентация предполагает трезвую оценку факторов риска. Круг этих факторов достаточно широк, но ни один из них не является абсолютным прогнозом подростковой беременности. Выделяют три основные группы повышенного риска наступления беременности: 1. Девочки, начинающие сексуальную жизнь как часть сексуального экспериментирования с приятелем-ровесником раньше, чем осведомлены о возможных последствиях и могут их избежать. 2. Пассивные и неопытные девочки, не умеющие устоять перед требовательным партнером, который обычно старше их. 3. Девочки с эмоциональными проблемами, переживающие дефицит тепла и понимания в родительской семье, для которых сексуальная жизнь становится средством достижения эмоционального комфорта [Peretz-Reyes M., 1973]. Полагают, что наиболее высок риск у представителей третьей группы. Ряд исследователей считают, что решающим фактором снижения риска нежелательной или неожиданной беременности является знакомство подростков с контрацепцией, другие же высказывают опасения, что такое знакомство приведет лишь к чувству вседозволенности. Но эти крайние мнения не учитывают одного существенного обстоятельства: максимальный риск нежелательной беременности связан с началом половой жизни, когда даже имеющиеся сведения о контрацепции не могут быть применены из-за неподготовленности близости, новизны ситуации и отсутствия опыта поведения в ней, стыдливости. Позже, с обретением опыта, этот риск существенно снижается. Следует ли знакомить подростков с контрацепцией? Опыт многих исследователей диктует положительный ответ на этот вопрос. С этим надо согласиться хотя бы потому, что такое знакомство так или иначе происходит, и лучше, если подростки получат достоверные сведения, чем будут руководствоваться воспринимаемой из случайных источников искаженной или просто ложной информацией. Подростки должны знать, что ни одно из существующих средств не обладает абсолютной надежностью. Следовательно, значительная часть усилий должна быть направлена на воспитание регулирующих мотивов и прежде всего — чувства ответственности, о чем говорилось в главе 6. Важно, чтобы эта работа велась планомерно и последовательно, а не была реакцией на беременность у одной из девочек.