Страница 28 из 43
Наиболее известная программа данного направления – это программа работы с семьями психотических больных, подготовленная в США в Mental Health Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie & Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison & Falloon, 1979). Здесь была разработана система занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Программа рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день.
Цель программы – развить способность членов семьи решать свои проблемы (в особенности связанные с больным) и улучшить эмоциональный климат в семье. Основным средством для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы программы опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных навыков (Brown, Birley & Wing, 1972; Leff & Vaughn & Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели – полностью информационные и посвящены сути психического заболевания (в основном шизофрении) и его лечению. С третьей недели по восьмую члены семьи обучаются технике решения проблем и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом уделяется таким навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за больным. Девятая неделя – «обзорная». После нее – перерыв в занятиях на 3 месяца, и затем в течение последней недели занятий происходит обмен опытом между семьями и общее подведение итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами семьи. Основная их задача – развитие коммуникационных способностей и умения решать проблемы. Каждое занятие состоит из трех частей: описание навыка, который надо сформировать, практические упражнения и домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких занятиях, частота появления рецидива на протяжении последующих 12 месяцев существенно меньше, чем в контрольной группе (Falloon at al., 1982; Falloon, Boyd & McGill, 1984).
Другой пример – кратковременная программа Гольдштейна и Копейкина (Goldstein & Kopeikin, 1981), где формирование навыков у семьи было скоординировано с медикаментозным лечением. Этот курс проводился после выхода больного из лечебного учреждения. Длительность курса – 6 недель. Членов семьи учат четырем вещам:
1) опознавать ситуации, которые являются стрессовыми для пациента;
2) нейтрализовывать эти ситуации или избегать их;
3) вести себя с больным, оказавшимся в стрессовой ситуации;
4) планировать (организовывать) быт семьи таким образом, чтобы создать больному наиболее эмоционально щадящую обстановку.
Исследование результатов применения данной программы показало ее высокую эффективность.
Все программы, формирующие навыки эффективной опеки, ориентируют семью на то, что опека психически больного – это прежде всего деятельность, требующая определенных навыков, умений и в конечном счете мастерства. Так же как и образовательные, эти программы противодействуют формированию отрицательного отношения к семье с психически больным, основанному на предрассудках. Они дают членам семьи средства и умение справляться с самыми сложными для них ситуациями.
Поддерживающий подход. При таком подходе не ставится задача чему-то научить. Основные усилия направлены на то, чтобы члены семьи знали, что они не одиноки, что другие люди понимают их ситуацию и сочувствуют им; у них появляется возможность поделиться своими переживаниями и услышать слова поддержки.
В отличие от двух предшествующих подходов, которые были разработаны профессионалами (врачами, психологами, социальными работниками), этот подход возник и развился спонтанно. Основную роль здесь сыграли группы взаимопомощи, позднее объединившиеся в Национальный союз психически больных (Hartfield, 1981).
Подход оказался чрезвычайно эффективным. При общенациональном исследовании участников групп взаимопомощи 75 % заявили, что группы взаимопомощи были очень полезны, и 33 % – что они были для них самым важным источником поддержки.
Профессионалы также предприняли ряд интересных попыток создать свои варианты групп поддержки. Интересную модель разработали Бялин, Джед и Леман. Они поставили перед собой цель «развить способность семьи и пациента бороться со стрессами, возникающими при опеке психически больного, не ставя, однако, информативных и педагогических задач» (Byalin, Jed & Lehman, 1982).
Основой в данном случае оказываются периодические визиты врача, как правило, не обусловленные необходимостью: врач приходит как гость. Две темы разговора оказываются при этом наиболее важными: во-первых, врач объясняет членам семьи, что они – «жертвы трагедии, а не виновники ее»; во-вторых, прямо говорит о том, что исключительно медицинскими методами в данном случае не обеспечить быстрого и эффективного излечения; кроме того, врач беседует на любые темы, которые интересуют семью. Последующее исследование показало, что члены семьи весьма довольны такими визитами и что имеет место уменьшение процента рецидивов болезни.
Комплексный подход. Когда существует три разных подхода и каждый из них эффективен, естественно возникает мысль объединить их и добиться максимального успеха. Именно эта мысль легла в основание комплексной программы, сочетающей информирование, обучение и эмоциональную поддержку (Leff, Kuipers, Berkowitz, EberleinFries & Sturgeon, 1982).
Была разработана модель, состоящая из трех частей. Во-первых, семьи прослушивают четыре лекции по этиологии, симптоматике и прогнозу психического заболевания (в данном случае шизофрении). Во-вторых, они участвуют в занятиях, в ходе которых учатся приемам взаимной поддержки, делятся друг с другом переживаниями, опытом, проблемами и их решениями. В-третьих, с каждой семьей проводится от 1 до 25 индивидуальных занятий для приобретения навыка распознавания состояний пациента и правильной реакции на них.
Последующее исследование показало, что, с одной стороны, такие занятия принесли несомненную пользу: в течение последующих 9 месяцев только 9 % больных из семей-участников имели рецидив заболевания, а в контрольной группе – 50 %. С другой стороны, нет основания утверждать, что комплексный подход оказался существенно более эффективным, чем ранее описанные. И информативный, и обучающий, и, наконец, поддерживающий подходы имели такую же или немногим меньшую эффективность.
Конечно, это можно объяснить тем, что сами измерения эффективности пока оставляют желать лучшего. Однако возможно и другое объяснение, предложенное Зипплом (Zipple A., 1987), который считает, что все три подхода формируют один и тот же комплекс качеств: каждый из них стремится сформировать отношения партнерства между врачом и семьей и усилить контроль семьи над процессом лечения; каждый дает семье знания, навыки, эмоциональную твердость или какое-то сочетание этих качеств, что позволяет более эффективно решать те же проблемы.
Главным является сам факт, что найден весьма существенный резерв повышения эффективности терапевтического процесса – привлечение к нему семьи. В настоящее время помощь семье и увеличение ее влияния на процесс лечения стали существенной частью терапевтического процесса, стратегическим направлением повышения его эффективности.
Сегодня считается, что лечение психических заболеваний без активного участия семьи является некачественным.
Опыт зарубежных стран, и в первую очередь США, показывает, что естественным путем развития национальной системы поддержки семьи является «путь снизу» – от групп взаимопомощи и локальных систем поддержки семьи к общенациональному движению.
Нарушение представлений членов семьи о семье и личности друг друга
Представления членов семьи о своей семье
Внутренняя картина семьи
Каждый член семьи так или иначе представляет себе свою семью. Когда он думает о ней сам или рассказывает о ней психотерапевту, перед его мысленным взором возникают картины повседневной жизни, обстановка, в которой он живет, лица, слова и поступки членов семьи, ссоры и примирения, радости, обиды, огорчения, частые и редкие события в ее жизни и т. д.