Страница 27 из 43
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиатров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследующие несколько целей:
1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы с семьей, – психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях, опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут приглашаться члены таких семей (Lewine, 1983);
2) развить понимание лечебных возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключительно психогенному фактору;
3) развить умение обучать – те дидактические умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуникативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследователи стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в единую систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки психиатров. Одна из наиболее известных – систематизация Энтони Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony M. Zipple, 1987)
Психиатр должен:
1. Освоить педагогический подход. Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо прежде всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи знаний, а в какой – становятся проявлениями сопротивления или «семейной проблемы». Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избегая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обучения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи. Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего хочет семья, и то, чего она действительно хочет, – совершенно разные вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений. Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, каким должно быть распределение ролей. Его цель – подсказать им, как можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей. Психиатр должен уметь показать членам семьи реальную сложность заболевания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения, которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в «единой команде» с семьей. Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возможное, чтобы помочь семье как можно лучше понять, что происходит с больным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечебном процессе. Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями, развили терапевтически полезные отношения с больным. Врач должен увидеть возможность таких отношений в каждой семье и на этой основе формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные проявления в семье. Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования, страхи, раздражение, агрессия могут быть глубоко скрыты, подавлены и в любой момент вырваться наружу – в приступах отчаяния и ярости, в обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства сочувствием и пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном развитии. Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания уделяют больному. Психиатр должен разрешить им уделять больше внимания и энергии самим себе.
9. Помочь в медицинском самообразовании. Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекомендации и т. д.), написанную для неспециалистов. Он должен иметь ясное представление о курсах и семинарах, где члены семьи могут приобрести необходимые им знания и навыки.
10. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных возможностях лечения и медикаментах. Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление психотерапии.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях. Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все имеющиеся возможности: получать финансовую помощь и консультации, обращаться в местные группы взаимопомощи, организации и правительственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать. Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов недостаточно для того, чтобы успешно работать с семьей. Он должен стать «своим человеком» в семье, готовым в любую минуту прийти на помощь.
Основные формы помощи семье
Информационная помощь. Уже говорилось о том, сколь острой является потребность семьи в информации. Информационный подход ставит своей целью удовлетворение этой потребности и осуществляется в виде различных курсов, семинаров для семей, лекториев. Все они имеют различные программы, однако целый ряд пунктов присутствует в каждом: этиология, симптоматика, лечение (как медикаментозное, так и психотерапевтическое) заболевания и реабилитация после него (Bernheim, 1982; McLean, Greer, Scott & Beck,1982; Plummer, Thornton, Seeman, & Littman, 1981).
Одна из наиболее известных – модель, в которой образовательная программа для родственников тесно связана с курсом медикаментозной терапии для больных, цель которого – снизить их чувствительность к неблагоприятному воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы – дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способности справиться с возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтически благоприятные взаимоотношения семьи с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty & Reiss, 1980, 1981, 1983) состоит из четырех частей.
1. Присоединение – личная встреча с семьей, ознакомление врача с положением больного в семье и с опытом общения с больным, уже имеющимся у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера семьи.
2. Однодневные курсы: несколько лекций, цель которых – передать важнейшие знания о болезни и ее лечении.
3. «Семейные сессии», которые имеют место каждые 2–3 недели на протяжении полугода и на которых обсуждается, как удается осуществлять все то, о чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о завершении или продолжении ее. Многие семьи принимают решение продолжать и нередко посещают занятия еще 1,5–2 года.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма обнадеживают. Рецидив заболевания у больных из семей, посещавших курсы, – менее чем 10 % по сравнению с 34 % в контрольной группе (Anderson et al., 1981).
Другой пример – программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд (Hartfield, 1982). Она содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1) значение психического заболевания для семьи;
2) понимание природы психического заболевания;
3) лечение;
4) создание щадящей обстановки;
5) реагирование на аномальное поведение;
6) реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1) они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показывают опросы семей, им более всего нужна;
2) подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое усиливает ощущение семьей своей самостоятельности и противодействие процессу этикетирования;
3) формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный на взаимном информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной опеки. При этом подходе основное внимание уделяется формированию у членов семьи ряда практических навыков, наиболее им необходимых, чаще всего – эффективного общения в семье, умения четко определять границы поведения пациента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний и поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинство таких программ, конечно же, дает членам семьи и определенную информацию о болезни и ее лечении.