Страница 79 из 118
✓ повышение среднего объема одного эритроцита (MCV) > 96 фемтолитров;
✓ повышение карбогидрат-дефицитного/углевод-дефицитного трансферрина (CDT
)
> 1,7 %; специфичность СDT выше, чем MCV и ГГТ.
Комментарий:
CDT – особая форма белка трансферрина, признанного международным медицинским сообществом в качестве наиболее специфичного показателя хронического злоупотребления алкоголем (в т. ч. скрытого). В норме трансферрин переносит железо, но из-за длительного употребления алкоголя, когда пациент употребляет более 60 г этанола в день в предшествующие 3 недели и более, нарушается его структура (снижается количество присоединенных углеводных цепей), и растет уровень именно этой «дефицитной» фракции в крови. Необходимо определять процентное соотношение карбогидрат-дефицитного трансферрина к общему трансферрину крови (% CDT). При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до двух недель, после чего его значения нормализуются. Важно отметить, что СDT не изменяется при лекарственном поражении печени.
Считается, что
е
жедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7—10 дней, ГГТ – 3–6 недель, MCV – 1 месяц.
Существуют
прямые биомаркеры употребления алкоголя
, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. EtG мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89 и 99 %, соответственно. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.
Кроме количественного определения уровня EtG в моче для контроля абстиненции пациентам может быть рекомендовано обнаружение
этиленглюкуронида в волосах
.
Таблица 4
Биологические тесты для выявления приема алкоголя (по J. Chik et al., 2007)
ВАЖНО! В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (определение концентрация этилового спирта в крови и в моче пациента).
Комментарий:
Экспресс-диагностику концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе можно проводить с помощью алкометра, при этом профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии имеющейся клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования.
У всех пациентов с ОИ алкоголем тяжелой степени рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО
2
, рО
2
, HCO
3
, BE, с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния.
Неинвазивные диагностические индексы
Неинвазивная диагностика фиброза печени
(может быть использована в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно).
Предпочтительно использовать
ФиброТест
, который рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента.
Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны Фиброметр, Hepascore, а также индекс PGAA.
Фиброметр
– сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время, уровни α2-макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента. Его диагностическая точность при АБП подобна таковой ФиброТеста, AUROC для фиброза – 0,80, для ЦП – 0,90.
Hepascore
– сывороточный маркер фиброза, который включает уровни билирубина, ГГТ, гиалуроновой кислоты, α2-макроглобулина, возраст и пол пациента.
Для подсчета
индекса PGAA
исследуют следующие биомаркеры – ПТИ, ГГТ, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин.
Кроме того, пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени рекомендовано использовать эластометрию (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени.
Показатели плотности печени у пациентов с АЦП значительно превосходят таковые у пациентов с вирусными циррозами печени, однако необходимо учитывать, что наличие активного алкогольного гепатита, сопровождающегося повышением АСТ > 100 ед/л, приводит к существенному завышению показателя плотности печени при использовании ТЭ. Кроме того, воспаление, холестаз и застойные явления в печени могут увеличивать показатели плотности печени, независимо от стадии фиброза. Употребление алкоголя может способствовать увеличению, в то время как отказ от алкоголя может снижать значение данного показателя.
Тяжелый фиброз может быть исключен у пациентов с показателями ТЭ печени менее 8–10 кПа, тяжелый фиброз должен быть заподозрен у пациентов со значениями ТЭ 12–15 кПа (после исключения причин, которые способны дать ложноположительный результат).
Оценка тяжести алкогольного гепатита
Индекс Маддрея (
Maddrey)
(дискриминантная функция, DF)
– наиболее распространенный из оценочных показателей для диагностики и лечения алкогольного гепатита тяжелого течения, позволяющих выявлять пациентов с высоким риском летального исхода и решения вопроса о назначении ГКС.