Страница 80 из 118
DF = 4,6
×
(ПВ (сек) – ПВ контроля (сек)) + билирубин (мг/дл)
Сумма баллов по шкале Maddrey ≥ 32 свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите, ассоциирована с летальностью 25–45 % в течение ближайших 28 дней и служит показанием к назначению преднизолона в дозе 40 мг/сут.
Нетяжелый гепатит (Maddrey < 32 баллов) приводит к летальному исходу в течение трех месяцев менее чем у 10 % пациентов.
Преимуществом данного показателя служит простота использования и длительный опыт применения в клинике. К недостаткам можно отнести применение ПТВ для расчета индекса. Данный показатель может варьировать в зависимости от чувствительности реагента на тромбопластин, использующийся в лабораторном тесте.
Индекс MELD
(Model for End-Stage Liver Disease) применяется для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печеночной недостаточности (> 21 балла – тяжелый) и определения летального исхода (смертности) больных АБП (наибольшая достоверность при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с декомпенсированным АЦП). Индекс также используется для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания (в связи с ограниченным количеством донорских органов) и для оценки тяжести ЦП (см. Приложение 6).
При MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени.
Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD > 18, при этом показателе должны назначаться ГКС. В то же время в других исследованиях рекомендуется использовать порог MELD ≥ 20 баллов.
Так, при MELD от 20 до 34 баллов летальный исход прогнозируется в 10–60 %, MELD > 35 баллов – в 80 % случаев.
Для оценки ответа на терапию ГКС через 7 дней после начала лечения служит индекс Лилль, предложенный французскими гепатологами из города Лилль. Если пациент набирает более 0,45 балла, использование кортикостероидов считается неэффективным, а летальность в течение шести месяцев составляет 75 %.
Инструментальная диагностика
К стандартным методам исследования, применяющимся в клинической практике, относятся:
✓ ультразвуковое исследование (УЗИ);
✓ компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием (по показаниям);
✓ прицельная рентгенография органов грудной клетки;
✓ ЭКГ.
NB!
Амбулаторному врачу необходимо помнить, что нет методов инструментальной диагностики, которые точно позволяют установить этиологию поражения печени!
1. УЗИ органов брюшной полости
является информативным, безопасным и экономичным методом для определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, оценки состояния ее паренхимы, расположения, контуров, звукопроводимости, эхогенности, определения функциональных показателей и исключения очаговых образований. При проведении УЗИ обращают особое внимание на степень затухания (аттенюации) УЗ-сигнала, обнаруживают характерную гиперэхогенную структуру печени. Однако УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике степени стеатоза печени (особенно при пороговом значении стеатоза ниже 20–30 %).
Кроме того, УЗИ применяется для диагностики портальной гипертензии (измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), при этом признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток в левой желудочной (коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в воротную вену, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, расширение селезеночной вены и др.), обнаружение асцита, спленомегалия. Увеличенные линейные размеры селезенки составляют «по длиннику» свыше 10–11 см, по толщине – 4–5,5 см, площадь селезенки – свыше 40–50 см
2
(при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза).
Согласно некоторым данным, увеличение диаметра воротной вены считается ненадежным признаком, т. к. в норме этот показатель весьма вариабелен. Более того, после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин.
При возможности рекомендовано использовать
ультразвуковую допплерографию
для оценки проходимости печеночных и воротных вен с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.
2. КТ с внутривенным контрастированием
(при отсутствии противопоказаний для введения контраста) назначают пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на УЗИ брюшной полости с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов.
3. МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
гепатоспецифичным контрастным агентом (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) рекомендуется пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени, выявленными при УЗИ (при невозможности проведения КТ или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени.
Дополнительные (факультативные) методы исследования
, важные для проведения дифференциальной диагностики:
✓ ЭГДС способствует выявлению варикозно расширенных вен пищевода и желудка (цирроз печени);
✓ электроэнцефалография (диагностика эпилепсии и судорожных состояний);
✓ рентгенография всего черепа в одной или более проекциях;
✓ пациентам, имевшим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела.
В таблице 5 представлен перечень необходимых методов исследования для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях.
Таблица 5
Перечень необходимых исследований для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях
В случаях, когда диагноз АБП вызывает сомнения, для его подтверждения, оценки стадии заболевания, а также для исключения других возможных причин поражения печени при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендовано проведение
пункционной биопсии печени
и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени.
Комментарий