Страница 78 из 118
при хронической алкогольной интоксикации), кроме того, постгеморрагическая анемия (при кровотечении из варикозных вен), а также анемия хронических заболеваний. У пациентов с АЦП при гиперспленизме (секвестрационной и/или иммунной цитопении) в анализах может быть наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), может развиться трехростковая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). С другой стороны, у пациентов с АЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает цирроза. В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов).
Классификация тромбоцитопении:
✓ легкая: количество тромбоцитов < 150, но >100 × 10
9
/л;
✓ умеренно выраженная: количество тромбоцитов > 50, но < 100 × 10
9
/л;
✓ тяжелая: количество тромбоцитов < 50 × 10
9
/л.
В то же время, при выраженном некровоспалительном процессе в печени в анализах крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Анемия в сочетании с желтухой также определяется при онкологических заболеваниях, например, при метастатическом поражении печени и сдавлении общего желчного протока извне (при опухолевом поражении).
Для диагностики
основных лабораторных синдромов
при изучении функционального состояния печени используют биохимические маркеры:
1. синдром цитолиза:
повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ – 4 и ЛДГ – 5; АЛТ и АСТ > 5 норм, АСТ/АЛТ > 2;
2. синдром нарушения пигментного обмена печени
: гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой фракции; выявление билирубина и уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале;
3. синдром холестаза
: увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, увеличение уровня ГГТ, ЩФ, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови;
4. мезенхимально-воспалительный синдром
: увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA, IgM и IgG;
5. синдром гепатоцеллюлярной недостаточности
: снижение уровня общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, увеличение МНО в коагулограмме.
В результате некроза гепатоцитов в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней печеночных АЛТ, АСТ (более чем в два раза превышает норму, но редко бывает более 300 ед./мл) и ЛДГ. Как правило, уровень АСТ выше, чем АЛТ (индекс де Ритиса – АСТ/АЛТ > 1).
NB!
По мере прогрессирования хронического заболевания печени повышение активности аминотрансфераз теряет клиническое значение. При декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме, незначительно повышена или снижается (
функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют
).
В терминальной стадии цирроза печени повышается общий билирубин.
Известно, что активность сывороточной ГГТ повышена примерно у 75 % лиц, злоупотребляющих алкоголем (чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %), так как алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ. При скрининговом исследовании повышение активности этого фермента выявляют у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих более 60 г алкоголя в день. Период полураспада ГГТ составляет 14–26 дней, поэтому активность фермента в крови нормализуется в течение 4–5 недель после прекращения приема алкоголя. В связи с этим, оценка активности ГГТ должна проводиться у всех пациентов с предполагаемым диагнозом АБП. Однако нельзя забывать, что уровень ГГТ может отражать и метаболические нарушения (коррелирует с повышением ИМТ).
У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание электролитов, альбумина, мочевины и креатинина.
Исследование уровня альбумина обязательно для оценки белково-синтетической функции печени. В рамках печеночной недостаточности у больных циррозом печени отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.
Исследование концентрации креатинина позволяет оценить функцию почек, в том числе рекомендовано пациентам, планирующим проведение КТ с введением контрастных веществ. Повышение уровня креатинина может быть признаком самостоятельного заболевания гепаторенальной системы или быть признаком острого поражения почек при АЦП.
В клинической практике обращают внимание на динамику этого показателя за определенные отрезки времени.
Быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям острого повреждения почек даже в рамках нормальных значений показателя.
Снижение уровня креатинина служит неблагоприятным прогностическим маркером и отражает дефицит мышечной ткани. Помимо трансфузий раствора альбумина человека таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и/или энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.
Печеночная недостаточность, развивающаяся при выраженном поражении печени, может манифестировать следующими симптомами: гипербилирубинемией с преобладанием как прямой фракции билирубина (нарушение транспорта в желчные канальцы, выраженный отек паренхимы печени, приводящий к сдавлению желчных канальцев), так и непрямой (недостаточность глюкуронилтрансферазной активности; нарушение захвата непрямого билирубина на базолатеральной мембране гепатоцита); гипокоагуляцией, гипоальбуминемией. Последние 2 состояния связаны со снижением белково-синтетической функции печени.
Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем при соответствующем анамнезе и клинической картине является стойкая
гипогликемия
. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра.
Альфа-фетопротеин (АФП) у пациентов определяется для оценки трансформации цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному.
При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназы (КФК).
Непрямые (косвенные) сывороточные маркеры злоупотребления алкоголем:
✓ повышение АСТ, повышение АЛТ, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ);
✓ повышение уровня ГГТ (> 80 ед./л для мужчин и > 50 ед./л для женщин или ≥ 30 % превышение верхней границы нормы);