Страница 77 из 118
При наличии асцита объемом более 1,5 л над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости вместо тимпанита перкуторно можно определить тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать (симптомы флуктуации и «плавающей льдинки»). Кроме того, при большом количестве асцитической жидкости могут наблюдаться дополнительные симптомы: пупочные и паховые грыжи, варикозное расширение вен голеней.
Для больных с АЦП характерны расстройства стула, при этом чаще наблюдается диарея.
✓
Исследование органов мочеполовой системы
: необходимо обращать внимание на суточный диурез, поскольку нарушение функции почек нередко сопровождается олигурией.
Со стороны
эндокринной системы
у женщин с ЦП нередко наблюдается аменорея, у мужчин, особенно с АЦП – атрофия яичек и феминизация.
✓
Обследование неврологического состояния
: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации. У всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния рекомендовано использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (Приложение 4).
Важно помнить, что у пациентов с алкогольным гепатитом и АЦП высока вероятность развития печеночной энцефалопатии (ПЭ), главным проявлением которой служит изменение сознания. ПЭ может проявляться от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Печеночная энцефалопатия требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями неврологического характера (нарушение мозгового кровообращения, неврологические и психические заболевания). При любых подозрениях на ПЭ необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).
Для диагностики печеночной энцефалопатии может быть использован очень простой и эффективный метод – «тест связи чисел» (приложение 5).
NB!
При АЦП может отмечаться полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т. д., что требует своевременного и тщательного физикального осмотра и обследования таких пациентов у профильных специалистов.
Второй этап
На 2 этапе выполняют методы
лабораторной и инструментальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика
включает обязательные и дополнительные методы исследования.
Обязательные исследования
:
✓
общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование СОЭ
;
✓
анализ крови биохимический общетерапевтический
, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза;
✓
выполнение коагулограммы
, включая определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) %, фибриногена, протромбина, протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ), особенно при подозрении на АЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени и при подозрении на тяжелый АлГ (при печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции. Как правило, выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение ПТИ и уровня фибриногена. Оценка ПТВ необходима для подсчета индекса Маддрея и оценки степени тяжести АлГ);
✓
общий анализ мочи
(для исключения мочевой инфекции, ГРС у пациентов с АЦП, а также проводится определение белка в моче, исследование уровня глюкозы, билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел, солей, клеточных элементов, цилиндров). Следует помнить, что даже латентная мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию АЦП);
✓
исследование маркеров вирусных гепатитов
(определение антител класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Неpatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Неpatitis D virus) в крови, определение антител класса М (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Неpatitis E virus) в крови); а также
исследование насыщения трансферрина железом
(при подозрении нарушений обмена железа – гематохроматоз или вторичные перегрузки железом),
церулоплазмина
(пациентам с АБП для уточнения этиологии заболеваний и исключения сочетанных заболеваний, преимущественно наследственных болезней накопления меди (болезнь Вильсона, болезнь Менкеса).
Пациентам с АБП для уточнения этиологии заболевания и исключения сочетанных заболеваний рекомендовано
исследование сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G
(участие гуморальных механизмов в развитии АБП проявляется повышением преимущественно IgA. Исследования концентрации иммуноглобулинов М и G в плазме крови необходимо для проведения дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени).
NB!
Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой, а также пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии
(
Clostridium difficile
)
для исключения инфекции C. Difficile.
Основные изменения в анализах крови, ассоциированные с различными заболеваниями
В общем анализе крови
у больных с циррозом печени часто отмечается тромбоцитопения различной степени тяжести, может отмечаться макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцита – MCV), повышение значения цветового показателя (гиперхромия), а также снижение уровня гемоглобина (анемия). Анемия может быть различной природы и выраженности, чаще всего вследствие дефицита витаминов (фолиевой кислоты и В
12