Страница 62 из 118
. Цианоза губ, отеков нет. Температура тела – 36,5 °C. Зев чистый. Миндалины чистые. Обращает на себя внимание прикушенный язык с двух сторон. Грудная клетка обычной конфигурации. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 92 уд. в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. При аускультации живота перистальтика выслушивается. Мочеотделение самостоятельное.
Консультирован неврологом: с целью дальнейшего лечения и дообследования с предварительным диагнозом.
Основное заболевание:
G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.
Фоновое заболевание:
гипертоническая болезнь III, АГ 2 ст. риск ССО 4.
Сопутствующие заболевания:
последствия перенесенного ОНМК от 2023 г.
Показана госпитализация в ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК.
В анализе крови клиническом
– лейкоцитоз 16,39 10^9/л, остальные показатели в пределах референсных значений.
Анализ крови биохимический:
билирубин – 11,9 мкмоль/л, общий белок – 80,9 г/л, креатинин – 118 мкмоль/л, АЛТ – 31 ед/л, АСТ – 47 ед/л, глюкоза крови – 10,3 ммоль/л.
Анализ мочи
без особенностей.
КТ головного мозга:
КТ-признаков ОНМК не выявлено. Мелкие диффузные очаги пониженной плотности, вероятно, сосудистого генеза. Признаков ОНМК не выявлено. Умеренное расширение наружных и внутренних ликворных пространств мозга.
КТ ОГК:
очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
ЭКГ:
синусовая тахикардия с ЧСС 117 в мин. Нормальное положение ЭОС. Замедление АВ-проведения.
КТ-ангиография головного мозга:
патологических изменений сосудов головного мозга не выявлено. Стеноз 65 % правой внутренней сонной артерии.
ЭХО-КГ:
клапанный аппарат сердца без значимых изменений. Полости сердца не расширены. Стенки левого желудочка имеют нормальные размеры и сократимость, ФВ 59 % по Симпсону. Нарушение локальной сократимости левого желудочка убедительно не выявлены. Диастолическая дисфункция 1 типа. Регургитация на клапанах: Ао – 0 ст., МК – 1 ст., ТК – 1 ст., Ла – 1 ст. Признаки легочной гипертензии.
10.09.2025 г.
Повторный осмотр невролога
В неврологическом статусе: уровень сознания – ясное, по шкале Глазго = 15 баллов. Ориентирован во всех сферах. Команды выполняет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы D=S, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Явной асимметрии лица нет.
Бульбарных нарушений не выявлено: глоточные рефлексы живые с 2-х сторон, uvula по средней линии, небная занавеска не провисает, акт глотания не нарушен. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц в конечностях 5 баллов. Патологические кистевые и стопные знаки отрицательные. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга – не ставился. Менингеальных симптомов нет.
Диагноз.
Основное заболевание: G40.4 – Генерализованный судорожный приступ от 09.09.2025 г.
Фон:
гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск ССО 4.
Сопутствующие заболевания:
хроническая ишемия головного мозга.
Для дальнейшего лечения и дообследования рекомендован перевод в неврологическое отделение.
11.09. 2025 г.
Вызов в палату
Больной в психомоторном возбуждении. неадекватен, галлюцинирует. Дезориентирован в месте и времени, в собственной личности ориентирован. Команды выполняет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы D=S, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Явной асимметрии лица нет. Бульбарных нарушений не выявлено: глоточные рефлексы живые с 2-х сторон, uvula по средней линии, небная занавеска не провисает, акт глотания не нарушен. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц в конечностях 5 баллов. Патологические кистевые и стопные знаки отрицательные. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела – 36,5 °C. Число дыханий – 18/мин. SpO
2
= 98 %. Дыхание свободное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, ЧСС – 92 в мин., АД – 142/90 мм рт. ст.
Происходит коррекция клинического диагноза.
Основное заболевание:
алкогольная энцефалопатия.
Фон:
алкогольная поливисцеропатия: алкогольная кардиомиопатия, гепатит, полинейропатия.
Осложнение:
генерализованный судорожный приступ от 09.09.2025 г. Делириозное расстройство личности от 11.09.2025 г.
Сопутствующие заболевания
Хроническая ишемия головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск ССО 4.
По согласованию с дежурным реаниматологом больной переводится в ОРИТ, начата интенсивная терапия.
11.09.2025 г.
Осмотр нарколога
Жалобы:
на слабость.
Принимает в больших количествах алкоголь.
Впервые употребил алкоголь в возрасте 16 лет.
Употреблял эпизодически алкоголь с 17 лет.
Систематическое употребление с 20 лет.
Рис. 2.
«Естественное» течение хронического злоупотребления алкоголем
Абстинентный синдром сформирован с 30 лет, протекает по сомато-вегетативному типу.
Последнее употребление алкоголя – накануне поступления.
Объективно состояние: тяжелое.
Следы в/венных инъекций отсутствуют.
Контакт: ограничен.
Внимание: неустойчивое.
Эмоционально: уплощен.
Обманы восприятия: дезориентирован.
Бредовые идеи: образный бред.
Мышление: замедленное, конкретное.
Память: грубо нарушена.
Диагноз:
Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя II стадии. Состояние отмены с делирием.
13.09.2025 г.
Состояние пациента тяжелое, с отрицательной динамикой. Ввиду неэффективности самостоятельного дыхания пациент переведен на ИВЛ. В анализе крови обращает на себя внимание повышение креатинина до 533 мкмоль/л, альфа-амилазы до 522 ед/л, АЛТ – 68 ед/л, АСТ – 187 ед/л.
Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 15.09.2025 г. СЛР не эффективна в течение 30 минут. Констатирована биологическая смерть.
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание:
алкогольная энцефалопатия.
Фоновое заболевание: