Страница 63 из 118
алкогольная поливисцеропатия: алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит. Алкогольный панкреатит, алкогольная полинейропатия. Артериальная гипертензия 3 ст.
Осложнения заболевания:
делирий от 11.09.2025 г. Отек головного мозга. Острое почечное повреждение (СКФ – 10 мл/мин). Двусторонняя полисегментарная пневмония. ИВЛ от 13.09.2025 г. Отек легких.
Реанимационные мероприятия
от 15.09.2025 г.
Сопутствующее заболевание:
хроническая ишемия головного мозга.
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание:
алкогольная энцефалопатия: перивентрикулярная лейкомаляция, склероз мягких мозговых оболочек, расширение желудочков. Алкогольный делирий от 11.09.2025 г. (по клиническим данным).
Фоновое заболевание:
хроническая алкогольная интоксикация: жировой гепатоз, хронический атрофический гастрит, кардиомиопатия, хронический панкреатит, атрофия коры надпочечников.
Осложнения:
отек головного мозга. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких.
Реанимационные мероприятия:
СЛР 15.09.2025 г.
Смерть больного наступила от алкогольной энцефалопатии при явлениях отека головного мозга.
Наиболее опасным состоянием у больного с острой алкогольной интоксикацией и ААС является
желудочно-кишечное кровотечение
(ЖКК), причиной которого на фоне абстиненции с рвотой чаще становится синдром Мэллори-Вейса – кровотечение из острой трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, а у больных с АЦП – варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое выявляются у 30–40 % больных с компенсированным и у 60 % – с декомпенсированным ЦП на момент диагностики этого заболевания.
NB!
ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией.
Считается, что общая смертность при ЖКК из слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ, по разным данным, достигает 8–10 %, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода на фоне хронической портальной гипертензии – 30–40 %. Однако при синдроме Мэллори-Вейса смертность существенно ниже, так как это кровотечение обычно имеет самоограничивающийся характер. Исход при этом зависит от общего объема кровопотери, который, в свою очередь, определяется выраженной сопутствующей патологией системы гемостаза, характерной для АБП.
Предикторами неблагоприятного исхода ЖКК является:
✓ возраст > 60 лет;
✓ шок и гипотония: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю);
✓ ортостатическое падение АД и/или ЧСС;
✓ выраженная брадикардия или тахикардия с ЧСС > 120;
✓ хронические заболевания печени;
✓ другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек);
✓ геморрагический диатез;
✓ нарушения сознания.
Считается, что у каждого четвертого больного с ЦП возникает кровотечение, и иллюстрацией этому может послужить следующий клинический случай:
Пациент Т., 38 лет,
поступил в реанимационное отделение многопрофильного стационара по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Цирроз печени. Желудочно-кишечное кровотечение».
В связи с тяжестью состояния анамнез собран со слов родственников. Удалось выяснить, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. В течение двух лет неоднократно госпитализировался в разные стационары по поводу декомпенсации цирроза печени. Последняя госпитализация – месяц назад, когда в связи со скоплением большого количества свободной жидкости в брюшной полости пациенту был выполнен лапароцентез. Также при ЭГДС были выявлены смешанный гастрит, дуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и варикозное расширение вен пищевода 1 ст. (по Пакету). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.
Ухудшение состояния за 2 недели до настоящей госпитализации в виде появления одышки при ранее привычной нагрузке, нарастания отеков голеней и стоп, увеличения живота в объеме и появления желтушности кожных покровов. К врачам не обращался. За час до поступления в стационар появилась рвота с примесью крови, после чего мужчина потерял сознание, родственниками была вызвана скорая помощь.
Анамнез жизни
Профессия – водитель, в последнее время не работал.
В течение 20 лет курит по 10–15 сигарет в день.
Травм, операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
При осмотре:
состояние крайне тяжелое. Сопор (по шкале Глазго: 9). Кожа и склеры желтушные, выраженный акроцианоз. Спонтанное дыхание неэффективное. ЧД 24 в мин. SaO
2
: 90 %. Выполнена ортотрахеальная интубация. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст, пульс 98 уд. в мин., ритмичный, слабый. Гемодинамика удерживается на фоне норэпинефрина в дозе, 0,5 мкг/кг/мин. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита.
ЭКГ:
ритм синусовый, ЭОС расположена нормально, ЧСС 100 уд. в мин.
В
общем анализе крови
обращает на себя внимание снижение гемоглобина до 70 г/л (MCV 101,84 фл), тромбоциты – 139 10^9/л, СОЭ – 38 мм/ч;
алкогольный анамнез;
асцит;
варикозно расширенные вены пищевода (по результатам предыдущей госпитализации);
желтуха, гипербилирубинемия за счет увеличения обеих фракций, преимущественно за счет прямого билирубина;
макроцитарная анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, гипоальбуминемия, повышение уровня АСТ, ЩФ, креатинина, снижение протромбина
На основании вышеперечисленных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:
Основное заболевание:
алкогольный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью.
Фоновое заболевание:
хроническая алкогольная интоксикация: алкогольная энцефалопатия, кардиомиопатия, полинейропатия, хронический фиброзирующий панкреатит.
Осложнения:
синдром портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода 1 ст., портальная гастропатия. Кровотечение из варикозных вен пищевода, Макроцитарная анемия тяжелой степени. Гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга, отек легких.
Сопутствующее заболевание:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.