Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей

При выраженной деструкции форменных элементов крови клинически у пациента с гиперспленизмом, кроме симптомов основного заболевания, можно выявить

цитопенический синдром

: анемия, кровотечения и инфекции.

Эметический синдром

Эметический синдром – комплекс симптомов, объединяющий тошноту, рвотные позывы и рвоту, обусловленный сложным рефлекторным механизмом. Тошнота и рвота, осложняющие течение абстиненции и обострение алкогольной болезни печени, являются одним из наиболее мучительных и потенциально опасных синдромов с угрозой развития фатальных эметических осложнений, таких как дегидратация, гипокалиемия, аспирация рвотных масс и синдром Мэллори-Вейса.

Для профилактики рвоты пациентам с тошнотой в качестве средства патогенетической терапии внутримышечно вводят 10 мг метоклопрамида каждые 6–8 ч. Одномоментное введение более высоких доз метоклопрамида нецелесообразно, так как сопряжено с риском развития судорог и центральных нарушений дыхания. Применение массивной инфузионной, дезинтоксикационной терапии на догоспитальном этапе категорически недопустимо, особенно у пациентов с алкогольным синдромом отмены, поскольку введение больших количеств изотонических кристаллоидных растворов чревато развитием отека мозга.

На фоне абстинентного синдрома показаниями к догоспитальной инфузионной терапии гипертоническим раствором глюкозы или реополиглюкином служат дегидратация и гиповолемия.

Синдром желтухи

Желтуха (лат. icterus) – синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек и склер, изменением окраски секретов и экскретов вследствие увеличения в крови содержания билирубина, связанного с нарушением пигментного обмена. Выявление синдрома желтухи не требует дополнительных методов исследования, достаточно увидеть желтушное окрашивание склер, уздечки языка и кожных покровов. Видимое на глаз желтушное окрашивание наблюдается при повышении билирубина в сыворотке крови свыше 35 ммоль/л.

При заболевании печени, в том числе при АБП, синдром желтухи является одним из часто встречающихся синдромов, поэтому амбулаторному врачу необходимо правильно поставить предварительный диагноз, чтобы обеспечить грамотную госпитализацию больных в инфекционный, хирургический или терапевтический стационар.

Общепринятая классификация желтух подразделяет их на 3 вида:

✓

надпеченочная (гемолитическая)

– появляется преимущественно в связи с усилением распада эритроцитов (гемолиза) и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина;

✓

печеночная (паренхиматозная, печеночноклеточная)

– возникает за счет нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами;

✓

подпеченочная (механическая)

– обусловлена обструкцией желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи на различных уровнях.

Большинство случаев (55 %) острой желтухи у взрослых вызваны внутрипеченочными расстройствами, включая вирусный гепатит, алкогольное заболевание печени и лекарственное повреждение печени; остальные 45 % случаев являются внепеченочными и включают желчнокаменную болезнь, гемолиз и злокачественные новообразования.

Синдром желтухи часто протекает вместе с синдромом холестаза, который характеризуется уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее образования, экскреции или выведения. Холестаз разделяется на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз, в свою очередь, делится на обструктивный и необструктивный. Обструктивный холестаз возникает вследствие органических (кисты, опухоли, абсцессы и др.), инфильтративных (стеатоз и др.) и диссеминированных изменений печени (туберкулез и др.), воспалительной пролиферации желчных протоков (холангит и др.). Необструктивный холестаз возникает вследствие приобретенных болезней печени (гепатиты и циррозы печени, включая алкогольное поражение, застойную сердечную недостаточность и др.) и врожденных болезней накопления. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, обусловленным механическими факторами.

При гемолитической желтухе повышен уровень билирубина за счет непрямого, при этом ферменты цитолиза и холестаза остаются в норме. Паренхиматозная желтуха сопровождается повышением билирубина за счет прямого и непрямого, а также уровня ЩФ, АСТ и АЛТ; при механической – повышение прямого билирубина и ЩФ при нормальных значениях АСТ и АЛТ. Обесцвечен кал, моча «цвета пива».

Наиболее часто встречающаяся в клинической практике хирургическая патология, сопровождающаяся желтухой, – это желчнокаменная болезнь (ЖКБ), в том числе холедохолитиаз, холангит, а также расстройства кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (тромбоз, облитерация сосудов). К частым причинам желтухи относятся также инфекции (вирусные гепатиты (А, В, С), лептоспироз, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.). Однако в практике терапевта желтухой чаще могут сопровождаться АБП (гепатит, цирроз), гепатоцеллюлярная карцинома, метастатическое поражение печени, а также болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы и др.). Редко встречаются и требуют специфического лечения у врача-гепатолога болезни накопления (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Гоше и др.).

Синдром кровотечения

Синдром кровотечения может быть обусловлен несколькими основными факторами:

✓

коагулопатией

вследствие снижения синтеза протромбина, фибриногена и факторов свертывания крови в печени, что повышает риск значительного кровотечения в результате травмы (например, от падений или во время транспортных происшествий), спонтанных кровотечений;

✓

синдромом портальной гипертензии

, проявляющимся кровотечением из варикозных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен в результате открытия порто-кавальных анастамозов, а также из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия);

✓

кровотечением при гиперспленизме

(см. выше);

✓

кровотечением при синдроме Мэллори-Вейса и др.

Таким образом, лица, злоупотребляющие алкоголем, подвержены особому риску желудочно-кишечного кровотечения.

Гепаторенальный синдром (ГРС)