Страница 29 из 94
2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах (руководство для врачей). – М.: Издательский Дом «Династия», 2004. – 168 с.
3. Вельтищев Ю. Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000; 1: 5–9.
4. Воронцов И. М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача // Российский педиатрический журнал. – 1999;2: 6–13.
5. Громбах С. М. Социально-гигиенический аспект оценки состояния здоровья детей и подростков // Вестник АМН СССР. – 1984; 4: 75–80.
6. Дмитриева Е. В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. – М.: Центр, 2002. – С. 90.
7. Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах. – М., 1982. – 18 с.
8. Методология оценки состояния здоровья детей различных возрастных периодов по критериям качества их жизни (методическое пособие). – М., 2005. – 28 с.
9. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. – 321 с.
10. World Health Organization Constitution. Geneva: Basic Documents, 1948.
Очерк 9
Предотвращение потерь здоровья детского населения – концептуальные подходы
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Р. Н. Терлецкая, Д. И. Зелинская
Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья, в течение длительного периода наблюдения показывает негативные тенденции, несмотря на осуществление мер социальной политики государства, направленных на охрану здоровья населения, а также интенсивный рост расходов на здравоохранение. Это обусловило необходимость поиска принципиально новых подходов к оценке здоровья, которые позволили бы более эффективно и рационально планировать и расходовать ресурсы здравоохранения [1].
По мере развития эпидемиологического перехода (замены острых инфекционных заболеваний в структуре смертности на хронические неинфекционные заболевания) эффективность системы здравоохранения стала все чаще ставиться под сомнение. Это в первую очередь было вызвано тем, что растущие расходы системы здравоохранения не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Проблема распределения ресурсов еще более усугубилась в последние годы, т. к. научные исследования в области медицины и огромные ресурсы медицинской промышленности дали инструменты диагностики лечения и профилактики болезней, которые во много раз превышают экономические возможности по их внедрению.
На рубеже 1970‑х гг. в европейских странах сформировалась идеология, которая предлагала сосредоточиться на тех проблемах, средства для решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [2].
Поиск адекватных индикаторов для корректной оценки здоровья в соответствии с современной концепцией воплощает понимание того, что состояние здоровья населения далеко не исчерпывается лишь характеристикой преждевременной смертности, что необходимы сведения о несмертельных последствиях болезней, о качестве жизни больных, имеющих хронические заболевания, о социальных аспектах ухудшения здоровья. Ключевое место в оценке бремени болезней принадлежит инвалидности с учетом ее высокой распространенности, выраженности и разнообразия социально значимых последствий.
Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инвалидности в отдельных возрастных группах по данным опросов или исследований, при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья (DFLE – disability free life expectancy[49]). Учет степени инвалидности привел к разработке показателей, учитывающих влияние патологии на КЖ пациента (QALY-Quality – Adjusted Life Years[50]). Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демографических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в подходе, ориентированном на использование новой идеологии – глобального бремени болезней населения [3, 4]. Через 20 лет после появления показателей QALY в рамках того же самого концептуального подхода были сформированы показатели DALY для расчета числа человеколет жизни с коррекцией на ограничение жизнедеятельности в связи с нарушениями здоровья. Эти показатели также имеют комплексную структуру. Показатель DALY (Disability-Adjusted Life Years)[51] учитывает, во‑первых, потери в результате преждевременной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности, и, во‑вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована. Дальнейшим развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE-disability adjusted life expectancy), для чего используют оценки распространенности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений.
Эти разработки основаны на определении продолжительности жизни в здоровом состоянии или с нарушениями (потерянные годы жизни). Концептуальной основой таких моделей («моделей индексов статуса здоровья») является представление здоровья человека как непрерывно изменяющегося «мгновенного состояния здоровья» (instantaneous total health), коэффициенты которого на оси времени (континууме) принимают значения от соответствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти).
С течением времени популярность методов анализа с использованием QALY постоянно увеличивалась, хотя дебаты по теоретической обоснованности и практическому значению показателей продолжаются и в настоящее время. Начало дебатов было положено в 1980 г., когда были определены условия вычисления QALY для оценки эффективности мероприятий по повышению уровня здоровья [5]. Авторы показали, что постановка задачи максимизации QALY в условиях многофакторного влияния мероприятий правомерна при ряде ограничений, снижающих практическую значимость результатов анализа. После продолжительных обсуждений показатели QALY были рекомендованы как стандарт при анализе рентабельности медицинских мероприятий [6–8]. На сегодняшний день в большинстве экономических оценок используется вся структура показателей QALY.
С начала нового века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует в своем ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» показатели ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности по всем странам. На сегодняшний день опубликованы данные за 1999–2002 гг. За 2002 г. были представлены показатели DALY при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27 353 лет на 100 000 населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12 790), США (14 266) и в 3 раза выше, чем в Японии (10 430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 г. был зарегистрирован в Исландии – 9 863, самый высокий – в Сьерра Леоне (94 806 лет на 100 000 населения) [9].
Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY также широко используется в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [10–12].