Страница 28 из 94
Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими ведущими учеными. Так, по мнению В. Ю. Альбицкого и А. А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой – с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним критерием – степенью наличия факторов риска [1].
И. М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка [4].
Предложение С. М. Громбаха и И. М. Воронцова было поддержано Ю. Е. Вельтищевым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским [3].
По мнению А. А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных критериев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возможностями и дееспособностью организма ребенка [2].
Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обусловлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, протекания патологических процессов [2]. Так, среди детей I и II групп здоровья выделяют детей групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболевания, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адаптация ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.
На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель КЖ, под которым подразумевается субъективная оценка человеком своего физического, психологического и социального благополучия. Понятие КЖ основано на составляющих определения здоровья, данного ВОЗ: «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» [10].
Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей.
– КЖ является субъективным показателем, который в сочетании с объективными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.
– КЖ само по себе – комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности, психологических, что затруднительно в практической педиатрии.
– КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.
– Метод изучения КЖ недорог, прост в использовании и высокоинформативен, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.
Попытка модификации комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием критерия КЖ была предпринята сотрудниками Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Авторами предложено распределение детей на 4 группы здоровья по признаку заболеваемости, 3 группы здоровья с учетом характеристики качества жизни и 2 группы, основанные на оценке условий жизни семьи [8].
Несмотря на актуальность и новизну такого подхода, хотелось бы отметить его методологическую неточность. Авторы использовали международный опросник по оценке качества жизни детей PedsQL как основу, изменив формулировку вопросов, в то время как это является нарушением авторских прав создателей опросника. По международным требованиям, новый опросник нуждается в адаптации и валидации для подтверждения его психометрических свойств, результаты данных процедур авторами не представлены, что делает результаты исследования сомнительными [9]. Наконец, не приведены данные, полученные в ходе комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием разработанной методики, поэтому предложенное деление на группы не очень убедительно.
На наш взгляд, для изучения КЖ необходимо пользоваться международными инструментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мультицентровых исследованиях. Что касается включения показателя КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей, то на наш взгляд здесь возможны 2 варианта: оценка КЖ как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение КЖ как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку.
В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здоровья, предложенными С. М. Громбахом и Ю. Е. Вельтищевым.
Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом КЖ. Возможно, как уже было отмечено, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья – один имеет хорошие показатели КЖ, таким образом попадая во II А подгруппу, у другого КЖ снижено, т. е. снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во IIВ подгруппу здоровья.
Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели КЖ, т. е. не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к IIIА подгруппе или даже ко II группе, а ребенок также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями КЖ относится уже к IIIВ подгруппе.
Естественно, для научного обоснования включения КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов КЖ с учетом возрастно-половых и медико-биологических показателей.
Важным обстоятельством, с точки зрения авторов руководства для врачей «Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах», является то, что работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не терпит отлагательств, «т. к. в последнее время различные авторы в своих исследованиях используют другие методические подходы (собственные или заимствованные, разработанные для других целей). Это приведет к тому, что исчезнет возможность сопоставлять данные о состоянии здоровья, получаемые в различных регионах» [цит. по 2, стр. 19].
Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя КЖ как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а применение стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.
Список литературы
1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Пуртов И. И. О комплексном подходе к выделению детей группы риска // Сборник научных работ «Проблемы управления здоровьем матери и ребенка». – М., 1987. – С. 160–168.