Страница 68 из 70
Как бы ни хотелось заняться делами санатория, отослать восвояси оставшихся пациентов я не мог, а потому продолжил прием.
Следующей после старушки была некая Горбунова Татьяна Ивановна пятидесяти двух лет. Она наблюдалась у эндокринолога в Йошкар-Оле, но толку, видать, было мало.
Вошла она как-то медленно, едва-едва передвигая ноги и взявшись за косяк. Александра Ивановна отвела ее к стулу, сама села сбоку. Горбунова устало порылась в сумке и выложила передо мной на стол несколько листов: выписку эндокринолога, бланки анализов, копию старого рецепта.
Сниженная функция щитовидной железы, диагностированная двенадцать лет назад. Заместительная терапия — «Левотироксин», сто микрограммов в сутки.
Я сразу заметил у нее редкие, поредевшие по наружному краю брови. Такой признак заметит даже любой студент-медик.
— Садитесь, Татьяна Ивановна, — пригласил я. — Рассказывайте.
Она опустилась на стул с тяжелым выдохом, который, по всей вероятности, означал не столько облегчение, сколько привычку: каждое действие, очевидно, отнимало у нее силы. Женщина расправила юбку, положила натруженные руки на колени и приготовилась к долгому и, скорее всего, по ее мнению, бесполезному разговору, потому что за эти годы таких приемов у нее было ой как много.
— Сил нет, доктор, — устало начала она. — Совсем нет. И главное, не то что заболела и ослабла, это что… У меня так всю жизнь. С детства, считай. Мне все говорили: ленивая, мол, ленивая. В школе на физкультуре всегда последняя. На работе к обеду, бывало, уже выжатая. А потом, значит, нашли щитовидку, назначили таблетки. Я обрадовалась, думала, что ну вот, наконец-то хоть причину нашли. Теперь дескать вылечусь и буду, как все нормальные люди, жить. Да только зря радовалась. Пью их сколько лет, а легче, если честно, так и не стало.
— Анализы как давно сдавали, Татьяна Ивановна?
— Полгода назад, — вздохнула она. — Сказали, все в норме. Как оно в норме, если я еле ноги таскаю, а? И чем дальше, тем хуже. Хоть и помирать еще вроде не хочется. Ну вот как так, доктор?
Знакомая история. Одна из самых частых в амбулаторной практике: пациент лечится, анализы «хорошие», а живет на половине мощности. Врач разводит руками, потому что формально все в порядке. А неформально человек потихоньку гаснет. Причем гаснет он по очень даже простой причине.
— Расскажите-ка подробнее, — попросил я, решив подкрепить показания Системы словами самой пациентки. — Вот вы когда утром встаете, как себя чувствуете?
— Как мешок с дерьмом, — ответила Горбунова, даже не улыбнувшись. — Будильник звонит, я лежу и думаю: зачем? Встаю, понятно, кое-как, потому что на работу надо. Пока доберусь до кухни, уже, в сущности, устала. Кофе выпью — вроде чуть-чуть отпустит, но к десяти утра опять все, батарейки сели.
— А таблетки как принимаете? «Левотироксин» когда пьете?
— Утром, за завтраком. С чаем, как обычно.
Ну вот. Каждый раз, когда слышу такое, внутренне вздрагиваю. «Левотироксин» — препарат капризный. Принимать его надо строго натощак, за тридцать-сорок минут до еды, запивая только водой. Чай, кофе, молоко и любая еда категорически мешают всасыванию. Пациентка двенадцать лет получала от таблетки заметно меньше, чем рассчитывал ее эндокринолог. А он смотрел в анализы и ни о чем даже не спрашивал.
— А железо когда-нибудь принимали? — продолжил я.
— Нет. А что, надо?
— Сейчас посмотрим. Ложитесь-ка на кушетку.
Пока Татьяна Ивановна, кряхтя, устраивалась, я еще раз перечитал показания диагностического модуля:
Диагностика завершена.
Основные показатели: температура 36,2 °C, ЧСС 62, АД 128/84, ЧДД 16.
Обнаружены аномалии:
— Легкая недостаточность щитовидной железы. Текущая терапия работает не в полную силу. Гормон гипофиза, регулирующий щитовидку, у верхней границы нормы.
— Скрытый дефицит железа. Запас железа в тканях существенно ниже нормы. Гемоглобин держится на пограничном уровне.
— Выраженный дефицит витамина D.
— Сниженная чувствительность тканей к инсулину.
— Признаки остановок дыхания во сне. Мягкое небо увеличено, шея в окружности больше нормы.
Я мысленно присвистнул, вот только не потому, что увидел что-то из ряда вон выходящее, просто все было предсказуемо до тоски. И ни одного из пяти факторов за двенадцать лет наблюдения никто так и не проверил.
Пальпация щитовидной железы показала небольшое увеличение — ожидаемо при ее многолетней недостаточности. Кожа прохладная и суховатая. Рефлексы замедлены — тоже вполне вписываются в картину.
— Одевайтесь, Татьяна Ивановна, — велел я, закончив осмотр.
Она села, поправляя кофту, и устало спросила:
— Ну что, Сергей Николаевич, все в норме, как обычно?
— Нет, Татьяна Ивановна, — спокойно ответил я. — Не в этот раз. И, подозреваю, в прошлые тоже не было все нормально, так что давайте по порядку.
Глава 24
Горбунова оживилась и удивленно взглянула на меня — видимо, явно не ожидала такого ответа.
— Начнем с главного, — продолжил я. — Ваше лекарство, скорее всего, работает не в полную силу. Его нужно принимать строго на голодный желудок, за полчаса до завтрака. И запивать только водой. Не чаем, не кофе, не молоком, а строго водой. Без каких-либо примесей. Все эти годы вы пьете его с едой, а это значит, что лекарства всасывается заметно меньше, чем рассчитывал ваш эндокринолог. Отсюда и анализы у верхней границы нормы, а не в середине, где вам было бы комфортнее.
— Так я всегда так пила, — возмутилась Горбунова. — Если бы было неправильно, мне бы сказали.
— Татьяна Ивановна, это и есть та самая бытовая мелочь, о которой обязаны были предупредить при назначении. Препарат, который вам выписали, один из самых чувствительных к условиям приема.
Горбунова покачала головой и, пожалуй, разозлилась, вот только пока было непонятно на кого: на меня, на врачей или на себя, за то, что за все годы так и не удосужилась внимательно изучить инструкцию к лекарству.
— Идем дальше, — продолжил я. — У вас, судя по всему, низкий ферритин. Это запас железа в тканях — кладовая, из которой организм берет, когда не хватает. Гемоглобин в крови у вас пока еще на пограничном уровне, а вот в кладовой, считай, пусто.
— А чувствуется-то как этот ваш низкий фер… ритин?