Страница 9 из 14
Сформулируем проблемы, возникающие при составлении временной шкалы:
Требуются эффективные рекомендации по формированию временной шкалы происшествия, которые позволяют получить ответы на вопросы:
– какие события и условия и с какой степенью детализации следует отразить на шкале, а какие детали могут быть исключены как несущественные или не имеющие отношения к происшествию?
– по каким принципам и критериям следует группировать события и условия для размещения на шкале, чтобы сделать её простой, лаконичной, но при этом не упустить важную информацию?
Однако, и это еще не все трудности, которые возникают при составлении временной шкалы, а в дальнейшем усложняют процесс выявления критических факторов происшествия или, что, по сути, то же самое, коренных причин.
Еще одна проблема заключается в общей рекомендации отражать на временной шкале действия/события и условия. Если с первыми все более-менее понятно, то со вторыми полной ясности нет. Рассмотрим следующий пример. Работник шел по площадке, неся объёмный предмет, вдруг налетел резкий порыв ветра, и служащий, упав вместе с грузом, получил травму. Резкий порыв ветра – это условие или событие? Можно сформулировать иначе – при скорости ветра, усилившейся до 25 м/с, сотрудник упал… Порыв ветра вполне можно назвать событием, а усилившаяся до 25 м/с скорость ветра подходит под определение условия. Приведем еще один пример. Если работник шел по дороге и споткнулся о посторонний предмет, то наличие этого предмета на дороге – это условие (наличие посторонних предметов на пути) или событие, когда кто-то этот предмет обронил или оставил не на месте. Подобная «путаница» с понятиями условие и действие/событие происходит постоянно.
Кроме того, методология построения временной шкалы предполагает, что у любого события или действия есть сопутствующее условие, в/при котором оно происходит, т. е. идеальный вариант – это когда на временной шкале каждому событию/действию соответствует определённое условие. Рассмотрим, как это принято при решении дифференциальных уравнений, граничные условия (крайний случай). Работник шел по площадке, и на него упал метеорит, результат – травма. Что в данном происшествии на временной шкале можно считать условием? Метеорит, даже значительный, не может быть обнаружен заблаговременно, т. к. имеющиеся системы наблюдения не обеспечивают решения этой задачи. Сотрудник, со своей стороны, не способен услышать приближение метеорита, т. к. скорость, с которой движется метеорит значительно выше скорости звука. Люди, побывавшие под обстрелами на войне, знают: если вы слышите приближение мины или снаряда – это хорошая новость, т. к. они не по вашу душу. Мину или снаряд, летящие прямо к вам, услышать невозможно. Для рассматриваемого примера с метеоритом условием будет штатная ситуация – человек находится под открытым небом. Стоит ли констатация такого факта тех усилий, которые придется затратить, чтобы это сформулировать и отразить на временной шкале? Несмотря на то, что пример с метеоритом гипотетический, на практике решение проблемы, что есть условие, а что действие и каким будет условие для того или иного события, – постоянный «квест» для специалистов, принимающих участие в расследовании происшествий.
Таким образом, мы можем сформулировать еще одну тему, которая недостаточно проработана с точки зрения методологии общепринятого подхода к расследованию происшествий:
Необходимы примеры и методические рекомендации по определению и формулированию действий/событий и условий при составлении временной шкалы. В том числе требуются ответы на вопросы:
– как отличить действие/событие и условия?
– как определить условия для выбранного действия/события?
– требуется ли для каждого действия/события определять условие?
После завершения осмотра места происшествия, опроса причастных лиц, документирования обстоятельств и построения временной шкалы наступают следующие этапы процедуры расследования, на которых выявляются причины происшествий и разрабатываются меры коррекции. Эти этапы самые важные, т. к. установленные причины и мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем – и есть цель расследования. Все ранее описанные шаги – лишь подготовка к основной работе. Рассмотрим определение причин и разработку мероприятий в рамках общепринятой методологии в следующем разделе настоящей главы. Так же, как и ранее, будем комментировать отдельные положения и формулировать проблемные вопросы.
1.2.3. Определение причин происшествий
Для начала вспомним, что у любого происшествия имеется 3 вида причин:
– ключевые, они же критические факторы, они же значимые факты,
– непосредственные,
– системные.
В разделе 1.1. приведены соответствующие определения вышеперечисленных терминов, но сейчас наша задача – узнать, как общепринятая методология расследования происшествий рекомендует заниматься поиском причин и формированием корректирующих мероприятий.
Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится:
– «Определение ключевых причин происшествия является целью расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем. Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия. Если было установлено наличие опасного условия, его источник должен быть выявлен и устранен.
– Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются исходя из выявленных причин. После определения критических факторов происшествия необходимо установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу «Анализ причинно-следственных связей происшествий» (см. 2. «Анализ ГПН-С» [13]). В зависимости от типа происшествия последовательно анализируются все категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы являются непосредственными причинами происшествия.
– После определения непосредственных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности. Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена доказательствами. После определения основных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин позволяют определить недостатки в системе управления. В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице, используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось причиной происшествия».
В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.
Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая: