Страница 10 из 14
– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,
– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —
что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.
Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов анализа коренных причин и областей их применения. Рассмотрим его:
«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».
Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.
Применяется:
а) для разовых работ, приведших к происшествию;
б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;
в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.
«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».
Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.
Применяется:
а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;
б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).
«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».
Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
«5 ПОЧЕМУ» [7].
Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:
– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).
В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем:
– «Как только будут установлены причины происшествия, необходимо сразу разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных происшествий.
– Корректирующие меры должны четко определять планируемые действия, их приоритетность, устанавливать практические, реальные и достижимые цели, устранять или уменьшать риск, определять конечный результат.
– При разработке корректирующих мер необходимо учитывать вероятность воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника опасности, частоту воздействия источника опасности и затраты».
Практика применения общепринятой методологии расследования происшествий, тем не менее, демонстрирует наличие сложностей с определением причин происшествий. Примеры расследований будут рассмотрены далее, но уже на основе проведенного анализа можно сделать следующие выводы о наличии недостатков в общепринятой методологии относительно определения причин происшествий:
– разнообразие применяемых терминов и, соответственно, их определений. Причины бывают разные, но в целом все общепринятые подходы формулируют 3 принципиально разных вида: а) лежащие в основе происшествия – и их обычно единицы; б) непосредственные причины – их может быть сколько угодно, все зависит от расследуемого происшествия; в) системные причины, которые надо искать в системе производственной деятельности, в результате которой произошло происшествие;
– указание на необходимость наличия причинно-следственных связей и доказательности для причин по отношению к установленным фактам, но отсутствие упоминания о взаимосвязи между 3 видами причин, а также критериев, по которым можно быстро и легко отличить причину непосредственную от системной или коренной;
– меры коррекции и корректирующие мероприятия, согласно общепринятой методологии, должны иметь связь с причинами, но требуется больше конкретики, т. к. термин «связь» может быть по-разному истолкован, а мероприятие должно соответствовать критериям SMART (см. глоссарий). Без заданной и однозначно понимаемой связи между причиной и корректирующим мероприятием затруднительно определить само мероприятие;
– при обилии методов поиска причин происшествия, установленных фактов и других источников отсутствуют правила, на основании которых можно было бы определенно относить выявленные причины к одному из 3 упомянутых видов и проверять корректность уже осуществленного распределения. Это важно, в том числе и потому, что расследование проводится группой специалистов и у них должен быть единый подход к работе, а также возможность самоконтроля и проверки результатов действий коллег.
Итак, рассмотрев сложности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться следователям, используя общепринятую методологию при определении причин происшествий и разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, мы можем сделать ряд напрашивающихся выводов.
Для определения причин происшествия и разработки мероприятий, отвечающих критериям SMART, необходимо:
– унифицировать применяемую терминологию, а также расширить и детализировать ее определения, сопроводив их примерами и упражнениями,
– формализовать и описать связи между результатами расследования происшествий на всех этапах процедуры,
– выработать критерии, которым каждый вид причин должен соответствовать и с помощью которых их можно различать между собой.
1.3. Примеры происшествий и результаты расследования
Чтобы мотивировать читателя на изучение и дальнейшее применение РОП при расследовании происшествий, важно показать, «что не так» в текущей общепринятой практике. Необходимо отметить, что она имеет и много положительных свойств, одно из которых заключается в том, что такая практика вообще есть. В целом, поставленные перед расследованием цели довольно часто достигаются. Но существуют и области, требующие улучшений.