Расследование происшествий на производстве

Понять, где и что следует усовершенствовать, можно, если проанализировать результаты расследования характерных и «простых» происшествий, которые были, есть и будут в обозримой перспективе.

1.3.1. «Порог» в дверном проёме

Рассмотрим случаи самого обычного спотыкания о дверной порог, которые встречаются как в быту, так и на производстве. Подобные происшествия не редкость, и при этом они почти никогда не регистрируются и не расследуются должным образом. Поводом для проведения именно расследования, как правило, является формальная необходимость, если спотыкание привело к травме.

Разберем один пример. В какой-то Компании, расположенной в городе N-ске, на кухне в столовой находится «безобидный» порог, см. фото на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Порог в дверном проёме на кухне столовой.

Однажды работник споткнулся об указанный порог и при падении получил травму. Именно наличие травмы, очевидно, и стало причиной регистрации и дальнейшего расследования данного происшествия.

В акте расследования подобный случай может быть описан, например, следующим образом:

– При передвижении внутри столовой из горячего цеха в пекарский сотрудница (пекарь) споткнулась о дверной порог, что привело к ее последующему падению на кафельный пол. В результате чего пострадавшая получила травму [9]…

Расследование, проведенное по всей форме, дало следующие результаты[10]:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Действие – пешее движение пострадавшей через дверной порог. Условие – наличие порога в дверном проеме.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Пострадавшая не заметила препятствия на своем пути;

2. Выполнение рутинной и монотонной работы привело к отвлечению внимания пострадавшей.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ: не установлены.

В качестве уроков, извлеченных из данного происшествия указано:

– Невнимательность работника при передвижении приводит к травмированию,

– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

В переводе с бюрократического языка на русский результаты расследования можно сформулировать следующим образом:

– работница сама виновата, надо быть внимательнее и смотреть под ноги.

Вполне возможно, что в процессе расследования данного происшествия комиссия задавала много вопросов и выявила достаточно иных причин и факторов, но мы при анализе результатов будем опираться только на то, что зафиксировано в акте.

Первое, что настораживает в представленных итогах расследования – для данного происшествия не установлено ни одной системной причины. Следствием такого заключения автоматически становится то, что никаких изменений в системе организации производственной деятельности ни на предприятии общественного питания, где все произошло, ни на каких-либо других предприятиях, которые входят в периметр компании, расследовавшей данный случай, не предвидится. Между тем, достаточно бросить критический взгляд на фото, и сразу появится несколько вопросов, ответы на которые потенциально могут прояснить отдельные детали данного происшествия и картину в целом. Вот лишь некоторые из них:

– А зачем вообще в этом дверном проёме установлен порог? Его конструктивная необходимость не очевидна, функция герметизации для сохранения тепла или ограничения распространения запахов при открытой двери не выполняется. Двери, как видно на фото, деревянные, класс предела огнестойкости (дымогазонепроницаемости) минимальный[11]. Поэтому функция изоляции помещений от дыма или огня также не просматривается;

– Почему порог не выделен яркой краской или наклейками и нет предупреждения «осторожно порог»?

– Как обстоят дела с «эффективной» организацией труда и технологических операций, если перемещение из помещения в помещение становится рутиной и монотонным процессом? Согласитесь, что при надлежащем подходе рабочий процесс не должен включать в себя постоянные перемещения работников из одного цеха в другой.

– Почему в районе порога отсутствует специальное напольное покрытие, а уложена обычная плитка, которая в случае, если она мокрая или покрыта жиром, становится очень скользкой, а значит, опасной, и может способствовать падению сотрудника, даже если он просто переступает через порог?

– Почему за дверным проёмом с порогом находится, предположительно, стальной стеллаж с различными предметами? Факторы, усиливающие вероятность падения в этом месте (порог, поворот, разница в освещении, скользкая поверхность) налицо, а стеллаж – это дополнительный источник для травмирования, вплоть до тяжелого, в случае падения или спотыкания.

– Почему освещенность помещения и коридора, расположенного за порогом, разная? А ведь это способствует тому, что человек может просто не заметить порога.

Формулировать вопросы, которые в акте расследования, к сожалению, оставлены без ответа, можно и дальше. А между тем наличие таких ответов могло бы помочь составить более полный перечень причин происшествия, равно как и способствовать появлению замечаний к системе организации производства в данной столовой, т. е. выявлению системных причин. Расследование же, стремясь найти ответы на поставленные выше вопросы, и это можно утверждать с большой долей уверенности, должно было обнаружить реальные непосредственные и системные причины, а не констатировать банальности – «споткнулся, упал – значит сам виноват».

В качестве критического фактора данного происшествия, по сути, указан сам процесс, в ходе которого случилось падение работника, а условием послужила конструктивная особенность столовой – порог. Это очень поверхностное суждение, т. к. применимо к любому происшествию и поэтому не дает ценной информации о корневой причине. Не зная ее, нельзя ни устранить эту причину, ни, соответственно, предпринять иные меры по ее нейтрализации.

Нам всем с детства регулярно повторяют: «Будьте внимательны при проходе через дверные проемы и смотрите под ноги». И что? Мы никогда не спотыкаемся? Ознакомившись с итогами вышеописанного расследования, можно с уверенностью утверждать, что спотыкание и падение на этом пороге неизбежно произойдет и в будущем.

1.3.2. Падение на скользкой поверхности

Другой распространенный вид происшествий, в результате которого люди получают травмы, нередко тяжелые, а порой, к сожалению, даже приводящие к летальному исходу, – падение на скользкой поверхности или, как говорят в небезызвестном фильме: «Поскользнулся, упал, очнулся – гипс☺». Разберем пример расследования такого инцидента: работник поскользнулся на лестнице, упал и получил травму.

Место происшествия показано на рис. 1.3. Краткое описание случившегося:

– При движении по территории вахтового поселка управляющий группой объектов по оказанию услуг при подходе к лестнице, расположенной у заднего входа в столовую поскользнулся и упал на правый бок, ударившись головой о ступени. В результате падения работник получил травмы легкой степени тяжести.

Рис. 1.3. Фото с места падения пострадавшего на лестнице.

Расследование причин этого происшествия привело к следующим результатам, указанным в акте:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – движение работника по территории вахтового поселка, условие – обледеневшая поверхность у подхода к лестнице.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА: Управляющий подрядной организацией не смог оценить состояние поверхности при передвижении.

9

Для нас при разборе данного происшествия совершенно не имеет значения характер и тяжесть травмы. Важно, однако, понимать, что, судя по фото на рис. 1, нельзя исключать вариант тяжелой травмы, т. к. пол мог быть скользким, а при падении существует вероятность дополнительно получить удар, например, по голове, каким-либо из предметов, находящихся в проходе за проемом.

10

В данном случае будем придерживаться единой терминологии, упомянутой в п. 1.1: КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ; НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ; СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ; КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

11

См. ГОСТ Р 51072-2005. Двери защитные. Общие технические требования и методы испытаний на устойчивость к взлому, пулестойкость и огнестойкость.