Страница 12 из 14
СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА: скользкая поверхность у подхода к лестнице не обработана песком (реагентом).
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:
– Ненадлежащее содержание территории производственного объекта и недооценка рисков окружающей обстановки приводит к травмированию.
– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.
Результаты расследования данного происшествия – не более чем набор прописных истин. Единственное полезное замечание – упоминание о том, что скользкую поверхность нужно посыпать песком. Но даже оно не внесено в извлеченные уроки.
Если разбирать результаты расследования с точки зрения установленных фактов, можно отметить следующее:
А) КРИТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ происшествия назван сам рабочий процесс и условия его проведения – это характерная ошибка многих расследований, но в данном случае она проявляется наиболее ярко. Передвижение управляющего в рамках решения рабочих вопросов по территории объекта (рабочий процесс) и наличие при этом обледеневших поверхностей, в т. ч. на лестнице, – это характеристика НОРМАЛЬНОГО состояния производственной территории при условии проведения антигололедных мероприятий, т. е. абсолютно штатная ситуация для зимнего периода.
Разумеется, обледенение ступеней и отсутствие антигололедной обработки – это уже критический фактор, и в этом авторы расследования правы.
Б) Выявлена всего одна НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА, и та сформулирована некорректно.
А что бы произошло, если бы управляющий «смог» оценить состояние поверхности? Для этого, правда, сначала неплохо бы разобраться в том, как правильно проводить подобную оценку, а главное, как реагировать, т. е. что делать на основании полученного результата?
В данном случае напрашивается вопрос, никак не освещенный в акте:
– Держался ли управляющий за поручень лестницы, когда совершал подъём? А между тем факт не использования поручня – и есть непосредственная причина падения.
Вызывают интерес и другие вопросы:
– в какой обуви был управляющий?
– соответствовала ли она требованиям условий труда?
Использование неподходящей обуви также может быть одной из причин падения.
Что касается скользкой поверхности как критического фактора, напрашиваются следующие непосредственные причины падения:
– не проведена антигололедная обработка;
– управляющий не держался за поручень лестницы;
– (Возможно), был обут не по сезону;
– (Возможно) говорил по телефону или отвлекся на живую беседу и иные причины.
В) Выявленная СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА – скользкая поверхность не обработана песком/реагентом – системной не является. Это правильная формулировка непосредственной причины. Системная – потому, так и называется, что, согласно определению, создает условия для наличия или проявления непосредственной причины происшествия.
В акте в качестве НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНЫ указано то, что управляющий не смог оценить состояние поверхности. Каким же тогда образом факт непосыпания ступенек песком влияет на способность управляющего корректно оценить состояние поверхности?
В данном случае для поиска системной причины было бы правильным поинтересоваться, почему лестница и участок перед ней не были посыпаны песком/реагентом. Также, с этой точки зрения помог бы прояснить ситуацию ответ на следующий вопрос (если, конечно, он справедлив для конкретно этого инцидента):
– почему управляющий, который должен подавать личный пример, демонстрировать образцовое поведение на объекте, поднимался по лестнице, не держась за поручень, и не обеспечил своевременную посыпку дорожек и лестниц песком, следствием чего стало его падение на лестнице и получение им травмы?
Г) ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ, зафиксированные в акте, малоинформативны. Из первого мы узнаем, что оказывается, при ненадлежащем содержании территории производственного объекта и недооценке рисков окружающей обстановки возможны травмы. Кто бы сомневался!
А второй – это стандартная общая формулировка, констатирующая, что опасности не оценены, а меры не предприняты. Если бы к этому добавить конкретики, то было бы отлично. Например, указать какие именно опасности существуют и какие корректирующие меры, контрольные процедуры и т. п. следует проводить.
Разберем еще один случай падения на скользкой поверхности, который произошел на производственной площадке при выполнении буровых работ, приведших к падению с высоты и более тяжёлым травмам, чем в предыдущем эпизоде.
Краткое описание происшествия:
– При производстве работ по замене верхнего силового привода буровой установки помощник бурильщика поскользнулся и скатился по приемному желобу от роторной площадки до приемного моста. Вследствие падения сотрудник получил травму ног.
Место происшествия показано на рис. 1.4.
Рис. 1.4. Фото с места падения пострадавшего в желоб.
Расследование причин этого происшествия дало следующие результаты, указанные в акте:
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – замена верхнего силового привода буровой установки, условие – неприменение СИЗ для работы на высоте (страховочная привязь) на месте производства работ.
Прокомментируем: снова, как и в предыдущих примерах, мы видим, что в качестве критического фактора указан сам рабочий процесс – да, опасный, но осуществляемый в ходе штатной производственной деятельности. Пользы от такой установки никакой. Критический же фактор как условие здесь – неприменение страховочной привязи. В предыдущем примере он был другой – скользкая ступень, а логичная, как мы предположили, непосредственная причина – отсутствие обработки поверхности песком. В данном происшествии (практически идентичном предыдущему) критический фактор определен неверно, т. к. применение или неприменение СИЗ не является причиной падения. СИЗ начинает работать тогда, когда человек теряет равновесие или уже находится в процессе падения, предотвращая его.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
– пострадавший помощник бурильщика был обучен проведению работ на высоте без применения средств подмащивания,
– отсутствие контроля за производственным процессом на высоте назначенным руководителем работ,
– пострадавший помощник бурильщика не использовал страховочную привязь при работе на высоте,
– пострадавший не оценил обстановку при выполнении работ на высоте,
– ответственный руководитель и другой персонал, задействованный при проведении работ на высоте, не остановили производственный процесс, заметив нарушение.
Прокомментируем: определённо, вследствие того, что степень тяжести травмы, полученной сотрудником в результате происшествия, оказалась выше, чем в предыдущем случае, это расследование проводилось на более глубоком и серьезном уровне и установило, по мнению комиссии, целый ряд непосредственных причин. Но каково их качество, в т. ч. качество формулировок?
Первая причина – пострадавший не обучен применению средств подмащивания. И что? В критическом факторе говорится про неприменение страховочной привязи. Тогда при чем тут средства подмащивания? Как минимум, налицо неудачная формулировка[12].
Вторая причина – «отсутствие контроля» – встречается во многих результатах расследований происшествий, но она всегда нуждается в уточнении: «О каком контроле идет речь?», «А что, он должен осуществляться непрерывно и за каждой операцией?». Как правило, контроль – мера системная, но возможны и отдельные, конкретные, обязательные в рамках определенных процессов, контрольные процедуры, которые должны быть выполнены. В данном случае мы снова имеем дело с лексической неопределенностью, вытекающей из смысловой. Аналогичные претензии к причине, касающейся недооценки обстановки пострадавшим.
12
Великий русский писатель Л.Н. Толстой говорил: «Неясность слова есть неизменный признак неясности мысли». В данном случае, вероятно, при расследовании установили что-то релевантное настоящей причине, но отсутствие полной ясности и понимания привело к неоднозначности формулировки непосредственной причины.