Страница 8 из 14
Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:
Требуются четкие критерии, по которым можно определить, что следует, а что не следует включать в установленные факты при документировании обстоятельств происшествия.
Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:
– дата и время прибытия на место происшествия;
– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;
– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;
– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;
– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;
– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;
– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;
– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;
– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;
– результаты опроса участников и очевидцев процесса;
– факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;
– схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;
– другие данные, имеющие отношение к происшествию.
Такая детализация требований к документированию в «Анализ Газпром» важна для практического применения, однако не устраняет необходимость в критериях для включения установленных фактов в описание происшествия.
Следующим элементом общепринятой методологии расследования происшествий является «Построение временной шкалы». Все упомянутые нами внутренние нормативные документы по расследованию происшествий, принятые в различных компаниях, содержат соответствующий пункт. Временная шкала строится после установления всех фактов, «имеющих отношение к происшествию, основанных на опросе очевидцев происшествия, должностных лиц, состоянии технологического оборудования, сетей/систем, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаний и показаний КИПиА» «Положении РН-АЭРО». «Регламент ИНК» рекомендует применять шаблон построения шкалы хронологии событий показанный на рис. 1.1.
В приложении «К» «Анализ Газпром» сформулированы следующие полезные рекомендации по построению временной шкалы (в цитируемом документе она называется «Шкала событий и условий», но сути это не меняет):
– «Основу шкалы составляет последовательность событий, приведших к фокусному событию. Строить шкалу рекомендуется слева направо, начиная с любого события. Для построения последовательности событий используются зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах данные по процессу, свидетельства участников и очевидцев. Для каждого события указываются условия, при которых оно произошло, если эти условия известны. События и условия, которые предполагаются, но в отношении которых нет надежных данных, чтобы считать их достоверными, помечаются как предположения. Гипотезы о том, что эти события и условия действительно имели место, могут быть предметом дальнейшего анализа. Над событиями также помещаются необходимые комментарии.
– Строить шкалу событий и условий можно с самого начала анализа происшествия, то есть с этапа документирования обстоятельств, дополняя ее, по мере продвижения анализа, новыми данными о событиях и условиях.
– В зависимости от случая, рассмотрению и, при необходимости, включению во временную последовательность подлежат события не только того дня, когда произошло происшествие, но и предшествующих дней, а также события, последовавшие за происшествием, связанные, например, с ликвидацией последствий события, либо оказания медицинской помощи пострадавшему».
В «Требованиях ГПН-С» даны такие рекомендации:
– «Временная шкала происшествия представляет собой горизонтальную ось времени, которая может быть нанесена на презентационной доске, либо на столе, на которой в хронологическом порядке распределяются блоки построения событий и условий. Блок построения – это отражение в установленном формате событий или условий, фактов или предположений, имеющих отношение к расследуемому происшествию. Уровень детализации установленных фактов, событий, условий может быть различным.
Блоки построения событий представляют собой описание действий или явлений, которые составляют цепочку последовательной деятельности, предшествовавшей происшествию. Блоки построения условий обычно представляются в виде описательной информации рабочих условий, условий окружающей среды. Хорошо составленный блок построения содержит конкретную информацию, время событий, указывает место, где произошло событие, называет источник доказательств.
После распределения по временной шкале всех установленных событий и условий методом исключения определяются те отрицательные события и нежелательные условия, которые непосредственно могли повлиять на ход событий, отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить его серьезность. Данные события или условия определяются как критические факторы происшествия. Преимущества временной шкалы происшествия заключаются в том, что обеспечивается упорядочивание доказательств, расследование происшествия имеет направленный характер, проводится проверка последовательности и достоверности фактов, определяются критические факторы происшествия, упрощается подготовка отчета по расследованию происшествий».
Рис. 1.1. Шаблон построения временной шкалы (шкалы хронологии событий).
Если вспомнить, что общепринятая методология не дает четких критериев, благодаря которым можно определить, что вообще следует относить к установленным фактам, то несложно догадаться – на практике у составителей временной шкалы всегда возникает вопрос:
– что достойно отражения на шкале хронологии событий, а что можно игнорировать?
К сожалению, это не единственная проблема, которую приходится решать составителям временной шкалы.
Сложности в процессе ее построения традиционно возникают при определении границ – с чего, с какого события начинать и каким событием следует завершить шкалу. Также следствием сформулированных выше неопределённостей при осмотре места происшествия, опросе причастных лиц и документировании обстоятельств является проблема наполнения шкалы и уровня декомпозиции вносимых действий/событий и условий.
В крайнем случае для составления первой версии временной шкалы комиссия по расследованию может найти большой участок свободной стены, внести в карточки все установленные факты, условия задолго до и после происшествия. Таких карточек может быть 100, 200 и более. Их необходимо в хронологическом порядке расположить на стене и после этого обдумать – что с этим «богатством» можно сделать? Как обработать весь массив информации при условии использования оптимальных затрат, ресурсов и за разумное время? Далее возникнет, хоть и чисто технический, но тоже очень важный вопрос – как оптимизировать полученную временную шкалу таким образом, чтобы в читаемом виде включить ее в результирующий документ, т. е. что допустимо удалить и при этом не «выплеснуть с водой ребенка»[8], а что возможно сгруппировать, обобщить без потери смыслов?
8
В нашем случае «ребенок» – это те существенные действия или условия, которые повлияли на происшествие, и связаны с его непосредственными и/или системными причинами.