Страница 6 из 217
• избегайте доминантных вопросов;
• избегайте жаргонных выражений;
• максимально используйте слова, употребляемые пациентом;
• в начале беседы избегайте вопросов, начинающихся с «Почему?»
• отмечайте темы, вызывающие сопротивление пациента.
2.1. Опрос
При опросе пациента врач фиксируется на следующих четырех вопросах:
1. Что… (беспокоит, проявляется)?
2. Где… (беспокоит, возникает)?
3. Когда… (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
4. Почему… (по мнению пациента это возникает, с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики.
В симптом-ориеитированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.
Инсайт-ориентированная техника включает наряду с сопереживанием свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.
Симптом-ориентированная — фиксирована на выявлении знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции).
Целостная техника установления контакта выглядит следующим образом.
1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии), и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным — в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточности диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным — и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным — то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными; или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными: их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Отметьте свои свободные ассоциации, связанные с поведением, переживанием или обликом пациента. Возможно, он Вам кого-то напоминает или его история похожа на ту, которую Вы где-то слышали. Может быть, Ваше воображение рисует некую картину. Эти ассоциации могут помочь задать пациенту более направленные вопросы.
6. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
7. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже. Однако в некоторых случаях на этом этапе можно возражать (конфронтировать) пациенту. Например, это важно при болезнях зависимости.
Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.[2]
А) Доминантный врач
Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца/матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга: от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом и доступен для него только в определенное время, например после обхода. Его ценят неуверенные в себе, зависимые и тревожно-мнительные пациенты. Доминантный врач использует директивные выражения типа: «Вы должны….», «Во что бы то ни стало….», «Никогда не делайте…». Иногда принцип доминантности успешен при проведении гипнотерапии, но такой врач раздражает тонко чувствующих, эгоцентричных и достаточно интеллектуальных пациентов, которые ценят демократичность.
Б) Врач-эксперт
Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики. Врач-эксперт разъясняет и уточняет. Он использует выражения типа: «Скорее всего, у Вас это связано…», «Для постановки окончательного диагноза нам необходима еще неделя и дополнительное исследование». Эта тактика особенно важна при подозрении органической патологии, а также для больных эпилепсией.
В) Врач-слушатель
Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, как во время продолжительной беседы он засыпает. Обычно такой врач использует лишь уточняющие вопросы, но не стремится заслоняться от линии, излагаемой пациентом. Такая врачебная тактика важна для оценки продуктивных переживаний, таких как бред и галлюцинации.
2
Мы не указываем на негативные стратегии, в частности эгоистическую, в которой врач эксплуатирует переживания пациента для собственных материальных целей, или садистическую, в которой он получает удовольствие от страданий пациента.