Тотальные институты

В психиатрических больницах существует свой вариант мандата на опасные действия. Это представление о том, что ошибочное действие может нанести серьезный вред пациенту и что психиатр способен, благодаря своему образованию и навыкам, совершать потенциально опасные действия в отношении пациентов, действия, которые не позволено совершать тем, кто стоит ниже его в медицинской иерархии. Конечно, в области назначения лекарств и учета возможных нежелательных побочных эффектов физического лечения эта модель работает достаточно хорошо, но при ее переносе в область психотерапии она становится менее надежной, хотя часто за нее держатся столь же сильно. Иногда говорят, что персонал более низкого уровня, вроде социальных работников, медсестер и санитаров, не должен заниматься «любительской терапией» и уж тем более любительским «психоанализом». Когда психиатр проводит специальный сеанс психотерапии для пациента, другие, особенно сотрудники низшего звена, не должны ему мешать. Утверждается, что неправильный шаг в ходе психотерапии может «ускорить» развитие психоза или ввести пациента в регрессивное состояние, из которого он может никогда не выйти, о чем рассказываются поучительные истории. Таким образом, хотя совершенно ясно, что это представление хорошо соотносится с традиционной идеей мандата на опасные действия, и хотя ясно, что обладание этим мандатом подтверждает восприятие психиатром себя как оказателя экспертных услуг, гораздо менее ясно, каким образом чисто вербальное действие может действительно оказывать подобное воздействие. В любом случае, как отмечалось выше, любой пациент больницы, посещающий сеансы личной терапии, остальные двадцать три часа в сутки будет сталкиваться с валом потенциально травматичных событий, суровость которых не поддается контролю и которые определенно перевешивают любые последствия правильно или неправильно проведенного вербального обследования. Более того, если неправильное вербальное замечание может причинить такого рода вред, то, учитывая состояние психиатрических знаний и навыков, пациенты находятся в опасности и во время двадцать четвертого часа.

Можно описать еще два других свойства, приписываемых пациенту, каждое из которых опять же подтверждает сервисную модель. Когда пациенту предлагают выписаться, а он отказывается от этого предложения, иногда предпринимая действия, рассчитанные на то, чтобы остаться в больнице, принято говорить, что тем самым он доказывает, что все еще болен, что он на самом деле слишком болен, чтобы его выписывать. Тем самым выстраивается связь между двумя существенными аспектами ситуации: определением в качестве больного или здорового и нахождением в больнице или вне ее. Конечно, имеется много не связанных с сервисной моделью веских причин для того, чтобы пациент боялся покидать больницу. Например, за ним уже закрепилась стигма психически больного и во внешнем мире его с этим унизительным статусом ждет еще более безотрадное будущее, чем до попадания в больницу; кроме того, к тому времени, когда он оказывается готов к выписке, он, скорее всего, освоился в больнице и добился желаемой позиции в «палатной системе».

Другим действием пациента, которое рационализируется в категориях медицинской модели, является внезапное изменение в пристойности его поведения. Поскольку нынешнее поведение пациента считается отражением или знаком глубинной организации его личности — его психической системы, любое внезапное, вроде бы ничем не вызванное смещение как в направлении «здоровья», так и в направлении «болезни» должно быть как-то объяснено. Внезапные изменения к худшему иногда называют рецидивами или регрессами. Внезапные изменения к лучшему иногда называют спонтанными ремиссиями. Благодаря этим словам сотрудники могут претендовать на то, что, хотя причина изменения может быть им неизвестна, изменению можно дать медицинское толкование. Разумеется, такая интерпретация ситуации исключает социальную перспективу. В случае того, что называют внезапным регрессом, новое поведение может быть не более больным и не более здоровым, чем любой другой способ приспособления к жизни, а то, что принимается за спонтанную ремиссию, может быть следствием отсутствия болезни у пациента.

На мой взгляд, сущность природы пациента переопределяется таким образом, что в результате (если не по замыслу) пациент становится объектом, в отношении которого возможны психиатрические действия. Превратиться в пациента — значит сделаться предметом услуг; ирония заключается в том, что после этого почти никаких услуг не предлагается. И, судя по всему, огромная нехватка психиатрического персонала обусловливается не количеством больных людей, а институциональной машинерией, которая привносит в данную область сервисное определение ситуации.

Наконец, я хочу рассмотреть определения, которые персонал дает не сущности пациента, а сущности воздействия больницы на пациента. Так как персонал является голосом института, именно через эти определения пациенты и публика узнают об административном и дисциплинарном устройстве больницы. Словом, мы обнаруживаем, что факты, касающиеся управления палатами и динамики палатной системы, описываются языком психиатрических медицинских услуг.

Нахождение пациента в больнице считается prima facie доказательством того, что он психически болен, поскольку госпитализация подобных людей составляет задачу данного института. Очень часто пациенту, утверждающему, что он здоров, отвечают: «Если бы ты не был болен, ты бы не оказался в больнице». Считается, что больница не только предоставляет терапевтические услуги, оказываемые ее обученным персоналом, но сама по себе вызывает у пациента чувство защищенности (иногда сводящееся к знанию о том, что дверь заперта[540]) и освобождает от повседневных обязательств. Оба эти момента считаются терапевтическими. (Терапевтические они или нет, но сложно найти более незащищенную среду, а избавление от обязательств дается очень дорогой ценой, которую приходится очень долго выплачивать.)

Можно привести и другие способы перевода. Режим может определяться как структура регулярных терапевтических действий, призванных снизить чувство незащищенности; принудительное социальное смешение со множеством других разнородных и недовольных пациентов может описываться как возможность узнать, что есть те, кому еще хуже. Общие спальни называют палатами, что подкрепляется определенным физическим оборудованием (особенно кроватями), которое больница закупает у поставщиков. Наказание пациента путем помещения в более плохую палату описывается как перевод пациента в палату, к которой ему будет легче приспособиться, а изолятор, или «яма», описывается как место, где пациент не будет испытывать неудобств из-за неспособности к обузданию своих порывов[541]. Поддержание тишины ночью с помощью насильственного приема лекарств, которое позволяет сократить количество дежурящих ночью сотрудников, называют медикаментозным или седативным лечением. Женщины, давно уже не способные выполнять такие рутинные медицинские задачи, как взятие крови для анализа, называются медсестрами и носят сестринскую форму; мужчин, получивших образование врачей общего профиля, называют психиатрами. Рабочие задания определяются как производственная терапия или как способ демонстрации пациентом того, что он вновь способен исполнять свои гражданские обязанности. Вознаграждение хорошего поведения путем расширения права посещать общественные мероприятия может описываться как форма психиатрического контроля над продолжительностью и регулярностью социального общения. О пациентах, живущих там, где им оказывается лечение, говорят, что они находятся в «неотложном» отделении; тех, кого нельзя выписать после первоначального цикла лечения, переводят в так называемое «хроническое отделение» или, реже, в «палаты непрерывного лечения»; готовящиеся к выписке живут в «палатах для выздоравливающих». Наконец, сама выписка, которая ожидает по истечении года большинство впервые госпитализированных пациентов, пациентов, умеренно идущих на контакт, или любого пациента, на освобождении которого настаивают родственники, часто считается доказательством «улучшения», которое неявно относится на счет института. (Среди причин для выписки конкретного пациента может быть перенаселенность палаты, спонтанная ремиссия или социальная конформность, привитая ему дисциплинарными условиями палатной системы.) Даже такие лаконичные фразы, как «выписан по причине излечения» или «выписан по причине улучшения», предполагают, что больница приложила руку к этому излечению или улучшению. (В то же время, если пациента нельзя выписать, это обычно списывается на сложность лечения психических заболеваний и на неподатливость и серьезность конкретного типа болезни, что подтверждает медицинскую модель, даже когда с пациентом ничего не получается сделать.) В действительности, конечно же, высокие показатели выписывания из больницы можно в равной мере считать свидетельством ее неисправного функционирования, так как, поскольку настоящего лечения почти не проводится, состояние пациента улучшается вне связи с госпитализацией, и, вероятно, в иной обстановке, нежели исполненная лишений обстановка данного института, улучшения происходили бы чаще.

540

Из более ста пациентов, которых я знал в исследованной больнице, только один признался, что он боится уходить дальше, чем на несколько комнат, от своей палаты. Я не знал ни одного пациента (и не слышал о таких), который предпочел бы закрытую палату, за исключением пациентов из рассказов персонала.

541

См., например: Belknap. Op. cit. P. 191.