Тотальные институты

Некоторые формы вербального перевода, обнаруживаемые в психиатрических больницах, представляют собой не столько медицинские описания дисциплинарных практик, сколько дисциплинарное использование медицинских практик. В этом смысле легенды, гуляющие по государственным психиатрическим больницам, очень поучительны для социологов. Говорят, что в некоторых психиатрических больницах одной из мер, применявшейся в отношении пациенток, забеременевших во время пребывания в больнице, была гистерэктомия. Менее распространенной была мера, применявшаяся к пациентам, которых иногда называют «кусачиками» за то, что они постоянно кусают окружающих: полное удаление зубов. Первую из этих медицинских процедур иногда называли «лечением полового распутства», вторую — «лечением кусания». Другой пример — мода (сейчас резко пошедшая на спад) в американских больницах делать лоботомию наиболее неисправимым и проблемным пациентам[542]. Использование электрошока по рекомендации санитара в качестве средства принуждения пациентов к дисциплине путем угроз и усмирения тех, кто не боится угроз, представляет собой несколько более мягкий, но и более распространенный пример того же процесса[543]. Во всех этих случаях медицинские действия представляются пациенту и его родственникам как индивидуальная услуга, хотя на самом деле это услуга институту, так как подобные действия призваны сократить число административных проблем, которые приходится решать руководству. Словом, под видом оказания медицинских услуг иногда практикуется эксплуатационная медицина.

Указав некоторые аспекты, в силу которых психиатрическая госпитализация не укладывается в модель оказания медицинских услуг, я не обсудил сложности, связанные с применением этой модели к частной амбулаторной психиатрической практике, хотя они, конечно, существуют (например: количество времени, необходимого для лечения, и вытекающие отсюда сложности с определением платы; низкая вероятность эффективного лечения; огромные сложности с пониманием того, чем именно вызвано изменение в состоянии пациента).

Кроме того, сосредоточиваясь на сложностях применения модели оказания медицинских услуг к психиатрической больнице, я не хочу сказать, что применение этой модели никогда не оказывало благоприятного воздействия на тех, кого институционализируют в качестве пациентов. Присутствие медицинского персонала в психиатрических больницах, безусловно, в какой-то мере связывало санитарам руки. Едва ли можно сомневаться, что врачи хотят работать в столь нездоровой и изолированной обстановке потому, что медицинская точка зрения позволяет смотреть на людей, не прибегая к социальной точке зрения, и тем самым позволяет игнорировать привычные представления о приятном и неприятном. Доступность медицинской версии своей ситуации, бесспорно, помогала некоторым пациентам претендовать на то, чтобы в больнице к ним относились как к представителям среднего класса; мораторий на семейную жизнь на территории больницы был, без сомнений, очень выгоден некоторым пациентам; общемедицинское представление об «излечимости психического заболевания», влиявшее на назначение «лечения», безусловно, облегчало некоторым пациентам и тем, к кому они возвращались, обратную интеграцию в свободное общество, а идея, что лечение является расплатой за напрасно потраченные годы предыдущей жизни, позволяет некоторым пациентам придавать приемлемый смысл периоду своего пребывания в больнице.

В равной мере, указывая на ограничения сервисной модели, я не имею в виду, что я могу предложить более подходящий способ обращения с людьми, которых называют психически больными. Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что инспекторам, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы открываются потому, что для них есть рынок. Если распустить и закрыть сегодня все психиатрические больницы в каком-либо регионе, то завтра родственники пациентов, полицейские и судьи потребуют открытия новых, и этим подлинным клиентам психиатрических больниц будет нужен институт, способный удовлетворить их потребности.

У профессиональных психиатров непростая роль. Их медицинская лицензия дает им одно из самых прочных в нашем обществе оснований претендовать на уважение и почет и занимать одну из самых устойчивых позиций среди профессий в области экспертных услуг, и, тем не менее, в психиатрической больнице вся их роль постоянно оказывается под вопросом. Все, что происходит в больнице, должно легитимироваться путем соотнесения с системой координат медицинских услуг или перевода в нее. Каждодневные действия персонала должны определяться и представляться другим в качестве способов обследования, диагностики и лечения. Для осуществления этого перевода приходится значительно искажать реальность, во многом подобно тому, как это делают судьи, инструкторы и офицеры в других наших принудительных институтах. Приходится выявлять преступления, соответствующие наказаниям, и делать заключенных подходящими для преступлений.

Но персонал, конечно, — не единственная группа, сталкивающаяся с трудностями применения сервисной модели; пациенты тоже испытывают трудности, которые проливают свет на связь между социальной позицией и реальностью. Жизнь пациентов тяжела и пуста. Как таковая, она не представляет для нас здесь социологического интереса; в конце концов, даже в американской жизни есть и другие ситуации, почти столь же плохие или даже похуже. Нас интересует здесь то, что сервисная модель, применяемая в психиатрических больницах, придает этим лишениям особый оттенок и остроту.

В больнице общего профиля физические расстройства считаются знаком того, что лечение, сколь бы неприятным или обременительным оно ни было, нужно пациенту для его же блага и должно приниматься им. В психиатрической больнице, если пациент не поддается управлению — например, отказывается работать или проявлять вежливость в отношении персонала, — это, как правило, считается свидетельством того, что он еще не «готов» к свободе и что нужно продолжать лечение. Проблема не в том, что пациенты ненавидят больницу, а в том, что для пациента выражать ненависть к ней — значит предоставлять доказательства того, что он находится в ней по праву и еще не готов ее покинуть. Происходит систематическое смешивание послушности по отношению к другим и личных способов приспособления.

Кроме того, когда мы исследуем особенности того, как именно в этих учреждениях работают и как ими руководят, а также убеждения, которые в них циркулируют, мы обнаруживаем, что, чем бы еще ни занимались эти институты, один из главных их результатов — поддержание определенного представления о себе у работающих там профессионалов. Пациенты и персонал низшего звена своими действиями — этим сложно инсценированным коллективным даром — оказывают обширную вольную или невольную поддержку притязанию на то, что здесь происходит нечто похожее на оказание медицинских услуг, которые предоставляют психиатры[544]. О слабости этого притязания свидетельствует целая индустрия, необходимая для его поддержки. (Здесь, пожалуй, напрашивается сентиментальное социологическое обобщение: чем сильнее притязания отстоят от фактов, тем больше усилий нужно прилагать и тем больше помощи требуется для укрепления своей позиции.)

Пациенты психиатрических больниц оказываются в заточении особого рода. Чтобы выбраться из больницы или облегчить свою жизнь в ней, они должны показывать, что признают место, в которое их поместили, а место, в которое их поместили, должно оказывать поддержку профессиональной роли людей, которые принуждают к соблюдению условий данной сделки. Это приводящее к самоотчуждению моральное рабство, которое, вероятно, объясняет спутанность сознания у некоторых пациентов, обеспечивается путем обращения к великой традиции оказания экспертных услуг, особенно в ее медицинском варианте. Идеал сервисных отношений, облегчающий жизнь всем остальным, для пациентов психиатрических больниц может иметь катастрофические последствия.

542

Мне рассказывали о маниакальных пациентах психиатрических больниц, которые болели туберкулезом и которым назначали лоботомию, чтобы их гиперактивность не убила их. Такое решение предполагает использование медицины для оказания личных услуг, а не решения эксплуатационных задач. Можно еще раз отметить, что определяющим является не само действие, а скорее организационный контекст, в котором его рекомендуют.

543

См.: Belknap. Op. cit. P. 192.

544

Общество в целом тоже поддерживает эту роль. Важно, что сегодня идеальным терапевтическим опытом считается продолжительная индивидуальная психотерапия, предпочтительно психоаналитическая. С этой точки зрения, идеальным способом улучшения сервиса в государственных больницах было бы увеличение численности психиатров, чтобы было больше возможностей для индивидуальной терапии и, если этот всеми признаваемый несбыточным идеал нельзя претворить в жизнь, для максимально широкого использования видов терапии, стоящих на втором месте, например групповой терапии и психологического консультирования. Возможно, данное решение будет способствовать преодолению ролевых сложностей, с которыми сталкиваются психиатры, больше, чем облегчение положения, в котором находятся пациенты психиатрических больниц.