Тотальные институты

Помимо этих форм адаптации путем выстраивания карьеры есть более распространенные и более идеологические способы адаптации, которыми пользуются сотрудники разных уровней. Сервисная дилемма является чем-то вроде болевой точки больничной социальной системы, и предпринимаются различные интеллектуальные усилия, чтобы нарастить вокруг нее защитный слой из слов, убеждений и эмоций. Каков бы ни был источник итоговой системы верований, она подкрепляет и стабилизирует определение ситуации как оказания медицинских услуг. Тем самым мы получаем отражение в миниатюре связи между мышлением и социальной позицией.

Вероятно, наиболее наглядный пример институциональной идеологии можно найти в работе с общественностью, которая сегодня довольно распространена в психиатрических больницах. Стенды в коридорах, информационные буклеты, институциональные журналы, выставляемое оборудование и новейшие разновидности терапии — все эти источники определения ситуации ожидают пациентов, родственников и посетителей, явным образом сообщая, что здесь оказываются медицинские услуги.

Кроме того, в психиатрических больницах гуляет набор традиционных историй, рассказывание которых иллюстрирует обоснованность точки зрения персонала. Эти истории повествуют о том, как пациенту слишком рано ослабили режим или выписали из больницы против воли врачей, а он совершил самоубийство или убийство. Санитары рассказывают смешные истории, иллюстрирующие животноподобность пациентов. У сотрудников, посещающих диагностические конференции, есть много юмористических историй о пациентах — например, о больном, который гордо заявлял о своей вменяемости, но, в конце концов, признался, что он — агент ФБР. Рассказывают также истории о пациентах, которые умоляли, чтобы их оставили в закрытой палате, или совершали откровенные нарушения, чтобы их не выписали. Другие истории касаются «будущих пациентов», которые демонстрировали все более живописные и опасные психотические симптомы, пока окружающие наконец не убеждались в том, что они больны, и их не госпитализировали, после чего их симптомы сразу слабели, так как они наконец удовлетворяли свою потребность в помощи. Наконец, есть душещипательные истории о невыносимых пациентах, которые, в конце концов, сумели наладить хорошие отношения с понимающим врачом и после этого резко пошли на поправку. Как и в случае других назидательных историй, эти истории об отношениях, прежде всего, доказывают правоту точки зрения персонала[533].

Идеологическое или интерпретативное значение деятельности руководства сосредоточивается вокруг двух вещей: сущности пациентов и сущности предпринимаемых больницей действий, в обоих случаях подкрепляя определение ситуации как оказания медицинских услуг.

Ключевой взгляд на пациента таков: будь он «в себе», он бы добровольно обратился за психиатрическим лечением и добровольно согласился бы на него, а если он готов к выписке, он будет признавать, что с его подлинным Я все это время обращались так, как было необходимо. Это предполагает определенный вариант принципа опеки. Интересное представление о том, что психотический пациент имеет больное Я и подчиняющееся ему относительно «взрослое», «незатронутое» или «сохранное» Я, выводит идею опеки на новый уровень, обнаруживая в самой структуре эго раскол между объектом и клиентом, необходимый для придания сервисной триаде полноты.

Важную роль здесь играет история болезни. Она позволяет нарисовать систематическую картину прошлого пациента, показывающую, как болезнь медленно проникала в его поведение, пока это поведение как система не стало полностью патологическим. Поведение, кажущееся нормальным, считается всего лишь маской или ширмой, скрывающей болезнь. Патологии дается обобщающее название, например «шизофрения», «психопатическое расстройство личности» и т. д., что порождает новое представление о «сущности» пациента[534]. Некоторые сотрудники, если их расспросить более подробно, конечно, признают, что эти названия синдромов расплывчаты и сомнительны и применяются лишь для соблюдения правил больничного учета. Но на практике эти категории становятся магическими инструментами придания единства сущности пациента, выступающей предметом психиатрических услуг. Это позволяет, безусловно, обесценивать и игнорировать области «нормального функционирования» в пациенте, если только они не побуждают пациента соглашаться на лечение.

Реакцию пациента на госпитализацию можно легко сгладить, поместив ее в техническую систему координат, что делает роль больницы в неприятностях пациента несущественной и выдвигает на передний план имеющее внутреннее происхождение расстройство, проявляющееся в характерном поведении пациента. Межличностные события переносятся внутрь пациента, превращая его в относительно закрытую систему, которую можно считать патологической и поддающейся исправлению. Например, действие пациента в отношении официального сотрудника института, которое может показаться сотруднику агрессивным, переводится в существительное вроде «агрессивность», которое можно связать с чем-то внутри пациента[535]. Сходным образом ситуация в палате, в которой медсестры не утруждают себя инициацией контактов с давно здесь находящимися пациентами (которые на самом деле ответили бы на подобные увертюры), может «помещаться» в пациента путем обозначения его как «неговорящего»[536]. Как показал Сас, это представление имеет сходство с более древним представлением о том, что психически больной одержим дьяволом или злым духом, которого надо просто изгнать[537].

Процесс перевода наглядно проявляется в ходе групповой психотерапии. Обычно эта терапия — основная форма вербальной терапии в государственных больницах — начинается с выяснения отношений, во время которого пациенты высказывают свои требования и жалобы в относительно свободной атмосфере с относительно прямым доступом к представителю персонала. Единственное действие со стороны терапевта, которое соответствует его обязательствам по отношению к институту и своей профессии, заключается в том, чтобы отклонять эти требования, убеждая пациента, что проблемы, которые, по его мнению, у него есть с институтом — или с родственниками, обществом и т. д., — это на самом деле его проблемы; терапевт предлагает пациенту решать эти проблемы, перестраивая свой внутренний мир, а не пытаясь повлиять на действия других агентов. Здесь перед нами прямая, хотя, несомненно, непреднамеренная, попытка превратить пациента в его собственных глазах в закрытую систему, нуждающуюся в соответствующих услугах. Приведу довольно экстремальный пример: однажды я видел, как в одной частично сегрегированной больнице терапевт в ответ на жалобы чернокожего пациента по поводу межрасовых отношений сказал пациенту, что тот должен спросить самого себя, почему он единственный среди всех присутствовавших негров решил выбрать этот момент, чтобы сообщить о своих переживаниях, и чтó это могло бы сказать о нем как о человеке, если оставить в стороне вопрос о межрасовых отношениях, существовавших тогда в больнице[538].

Один из наиболее полных способов сервисного переопределения природы пациента можно найти в идее «мандата на опасные действия», характерного для многих видов ремонтных услуг. Говорят, что студент-медик становится врачом, когда он в состоянии совершить фатальную ошибку[539]. Это убеждение основывается на вере в то, что система, подлежащая обслуживанию, имеет опасные места в своей организации и поэтому ей легко нанести серьезный вред, если обращаться с этими фатальными, слабыми местами непрофессионально. Как говорилось выше, обычно это служит рациональным основанием для технической иерархии навыков и социальной иерархии оказателей услуг в рамках того или иного учреждения в сфере услуг.

533

У пациентов, конечно, есть свои назидательные истории, почти в равной мере дискредитирующие персонал.

534

Социальная психология воспринимаемой «сущности» человека была недавно разработана Гарольдом Гарфинкелем [Гарольд Гарфинкель (Harold Garfinkel, 1917–2011) — американский социолог, основатель этнометодологии. Получил степень доктора социологии в 1952 году в Гарвардском университете. С 1954 по 1987 год преподавал на факультете социологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Автор книг «Исследования по этнометодологии» (1967) и «Программа этнометодологии: к разработке афоризма Дюркгейма» (2002).] в серии неопубликованных статей, которым я многим обязан.

535

См.: John Money. Linguistic Resources and Psychodynamic Theory // British Journal of Medical Psychology. 1955. Vol. 28. № 4. P. 264–266. Интересные примеры этого процесса перевода можно найти в: Edwin А. Weinstein, Robert L. Kahn. Denial of Illness: Symbolic and Physiological Aspects (Springfield: Charles Thomas, 1955). Авторы приводят такие термины, как «акинетический мутизм», «синдром Антона», «редупликативная парамнезия», «анозогнозия», которые традиционно применялись для обозначения неспособности пациента признать свое ущербное состояние; затем они описывают, как с помощью категорий «смещение», «неверное называние», «парафазия» обозначаются различные формы отказа пациентов реагировать на свое положение вежливым и контактным способом, вследствие чего неуступчивость описывается как психофизиологическое побочное следствие повреждения мозга, а не как социальная реакция на принудительное и угрожающее лечение. См. также: Belknap. Op. cit. P. 170.

536

Robert Sommer. Patients Who Grow Old in a Mental Hospital // Geriatrics. 1959. Vol. 14. P. 584.

537

Thomas S. Szasz, William F. Knoff, Marc H. Hollender. The Doctor-Patient Relationship and Its Historical Context // American Journal of Psychiatry. 1958. Vol. 115. № 6. P. 526.

538

Техники, применяемые групповыми психотерапевтами, можно изучать в качестве разновидности методов индоктринации в малых группах. Например, обычно лишь небольшое число пациентов разбирается в психиатрической схеме поведения и действительно готовы ее придерживаться. В таком случае терапевт может взять жалобу, высказанную каким-либо пациентом, и перенаправить ее этим пациентам, спросив об их мнении. Они переведут слова пожаловавшегося, продемонстрировав, что его товарищи воспринимают его жалобу как часть его личности, что позволит терапевту осуществить авторитетный перевод, но теперь — в расколовшейся группе, часть которой настроена против жалующегося. Обсуждение этих вопросов можно найти в недавно опубликованной работе: Jerome D. Frank. The Dynamics of the Psychotherapeutic Relationship: Determinants and Effects of the Therapists Influence // Psychiatry. 1959. Vol. 22. № 1. P. 17–39.

539

Из личной коммуникации с Говардом С. Беккером.